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第二節(jié)采購要求（一）服務需求為做好九江市2026年-2028年居民大病保險承辦工作，根據《中國銀保監(jiān)會關于印發(fā)保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務管理辦法的通知》（銀保監(jiān)發(fā)〔2021〕12號）、《九江市人民政府辦公廳關于印發(fā)九江市城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案的通知》（九府廳字〔2016〕185號）、《江西省醫(yī)療保障局江西省財政廳江西省衛(wèi)生健康委員會國家金融監(jiān)督管理總局江西監(jiān)管局關于健全完善城鄉(xiāng)居民大病保險的實施意見》(贛醫(yī)保發(fā)〔2024〕10號)、《江西省醫(yī)療保障局江西省財政廳國家金融監(jiān)督管理總局江西監(jiān)管局關于進一步規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險有關工作的通知》(贛醫(yī)保發(fā)〔2025〕11號)等文件，九江市居民大病保險承辦的商業(yè)保險機構必須響應如下服務要求:1九江市2026年-2028年居民大病保險承辦工作，應嚴格執(zhí)行國家和省、市有關于居民大病保險的相關法律、法規(guī)和政策，按照相關規(guī)定落實好大病保險承辦工作。2承辦合約。市醫(yī)療保障部門與中標的商業(yè)保險機構(以下簡稱承辦機構）簽訂大病保險合作協議，合作協議期限從2026年1月1日起至2028年12月31日止。每年度，市醫(yī)療保障部門根據大病保險政策和基金運行實際情況，與承辦機構組織商談，簽訂當年的大病保險承辦合同。承辦機構因違反協議約定，如出現拒賠、少賠、延期賠付等或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，市醫(yī)療保障部門可按照約定提前終止或解除協議，將有關情況通報金融監(jiān)管部門，并依法追究責任。承辦機構要做好承辦對接和風險防范工作，確保參保人員待遇保障和經辦服務無縫對接。3政策標準。根據國家和省、市關于居民大病保險的相關法律、法規(guī)和政策文件規(guī)定，市醫(yī)療保障部門會同財政部門統(tǒng)一全市居民大病保險的籌資、待遇和經辦服務的標準。31籌資標準。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險人員同步參加居民大病保險，2026年度的大病保險籌資標準為105元/人，從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃入。2026年以后的各年度，105元/人的籌資標準不再逐年調整，直至105元/人的籌資標準達到當年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準的6%后，以當年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資標準的6%確定當年度居民大病保險的籌資標準。32保障對象。居民大病保險保障對象為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員。33支付范圍。參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院（含Ⅰ類門診慢特?。┽t(yī)療費用，經基本醫(yī)療保險報銷后，醫(yī)保政策范圍內個人自付費用按規(guī)定納入相應大病保險起付線計算及支付范圍。下列醫(yī)療費用不納入大病保險起付線計算及支付范圍：331乙類先行自付費用、超限價自付費用、轉外就醫(yī)先行自付費用、目錄外和目錄內的自費費用。332在基本醫(yī)療保險報銷未達到年度最高支付限額之前，參保人員在雙通道定點醫(yī)藥機構使用“雙通道談判藥品結算”醫(yī)療類別結算的雙通道藥品費用，經基本醫(yī)療保險報銷后的個人自付費用。333在非定點醫(yī)藥機構發(fā)生的費用。334其他按國家和省里政策不納入大病保險保障的費用。34支付標準。341起付線。按照全省上年度公布的城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的50%確定起付線。特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口的起付線在城鄉(xiāng)居民大病保險起付線基礎上降低50%。342支付比例。參保人員一個自然年度內符合大病保險支付范圍的累計個人自付費用，扣除大病保險起付線后，按照60%的比例報銷（特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口的按照65%的比例報銷)。343封頂線。年度最高支付限額（封頂線）為30萬元。對特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。35動態(tài)調整。根據國家和省里大病保險政策調整，結合九江實際情況，對九江市居民大病保險的現行籌資比例、支付比例、封頂線等政策按規(guī)定實施動態(tài)調整。4承辦服務。41服務力量。411承辦機構人員：承辦機構自身應具備承辦大病保險的專業(yè)管理隊伍，人員包括但不限于醫(yī)療保險管理、醫(yī)學、財務、信息化、精算等專業(yè)人員。412聯合辦公人員和駐院巡查代表。承辦機構應與醫(yī)療保障部門密切合作，建立健全大病保險聯合辦公機制和駐院巡查代表制度，配置聯合辦公人員和駐院巡查代表。4121聯合辦公人員。承辦機構應配置醫(yī)療保險管理專業(yè)或醫(yī)學、藥學、精算、計算機人員與市醫(yī)療保障部門大病保險管理、基金監(jiān)管、醫(yī)藥價格等業(yè)務聯合辦公，負責基本醫(yī)保與大病保險政策銜接、監(jiān)督監(jiān)管、基金運行等管理工作；承辦機構大病保險服務場所設置應與醫(yī)療保障部門基本醫(yī)保服務場所相匹配，根據工作需要配置大病保險服務聯合辦公人員。4122駐院巡查代表。承辦機構應按駐院巡查代表制度要求在二級及以上定點醫(yī)療機構派駐駐院巡查代表，設置醫(yī)保監(jiān)督服務窗口，將住院、門診(含普通門診、門診慢特病、雙通道等)、第三方意外傷害、異地就醫(yī)等使用醫(yī)保基金的醫(yī)療服務行為納入駐院巡查的內容，督促醫(yī)療機構開展全流程監(jiān)管，有效控制不合理醫(yī)療費用發(fā)生。413工作經費保障。承辦機構的專業(yè)管理隊伍、聯合辦公人員和駐院巡查代表的人工成本和政策宣傳費用、人員培訓費用、辦公費用等相關工作經費由承辦機構承擔。42“一站式”結算。參保人員就醫(yī)購藥時，基本醫(yī)療保險在定點醫(yī)藥機構已實現即時結算的，大病保險同步即時結算。對大病保險同步即時結算費用，承辦機構應履行審核監(jiān)管和理賠支付責任，每月20日前應與定點醫(yī)藥機構完成上月的大病保險費用結算，在月底前支付到位。對未實現即時結算的，承辦機構應參照基本醫(yī)療保險零星報銷模式，優(yōu)化報銷流程，與基本醫(yī)療保險無縫銜接，在聯合辦公點實現大病保險與基本醫(yī)療保險同步結算報銷，零星報銷時限與基本醫(yī)療保險合并計算應在20個工作日內完成，特殊復雜案例可延長至30個工作日。43提升信息化水平。承辦機構應具有完善成熟的大病保險理賠系統(tǒng)，支持大病保險費用的審核監(jiān)管、零星報銷及與定點醫(yī)藥機構結算支付服務。醫(yī)療保障部門完善九江市數據專區(qū)建設，探索建立駐院巡查代表管理平臺，依法依規(guī)開展數據共享，支持承辦機構提高全流程監(jiān)管的效能。44規(guī)范審核支付。承辦機構要嚴格醫(yī)療費用報銷審核，防止不合規(guī)醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付。各地醫(yī)保經辦機構要加強對承辦機構監(jiān)督，既要防止不合規(guī)醫(yī)療費用納入醫(yī)保報銷，也要防止合規(guī)費用報銷不到位，切實維護參保人員正當醫(yī)保待遇。5基金管理。承辦機構應加強大病保險管理，按照“收支兩條線”要求，建立大病保險專項財務管理制度，開設獨立的大病保險業(yè)務收入賬戶和賠付支出賬戶，實行大病保險業(yè)務非現金給付。對大病保險業(yè)務進行單獨核算，單獨識別和匯總相關的保費收入、賠付支出，反映大病保險經營結果，嚴格按照賬戶用途和類型劃撥和使用基金，不得用于大病保險業(yè)務之外的其它用途,確保大病保險安全運行。51保費定期劃撥。大病保險保費實行“按季撥付”，每季度保費由市級醫(yī)保經辦機構在次季度統(tǒng)一撥付至承辦機構。每季撥付全年核定實繳人數保費總額的20%，剩余部分保費及年中新增參保人員保費在年度考核后一并清算撥付。52建立盈虧動態(tài)調節(jié)機制。521保本微利。遵循收支平衡、保本微利的原則，年度大病保險基金有結余（結余=保費收入－理賠支出）的，承辦機構的盈利率控制在保費收入的5%（含）以內，超額結余部分（超額結余=結余－保費收入×5%）轉入下一年大病保險基金。522盈虧通算。大病保險基金堅持“以收定支、每年清算、整體通算、結余補虧”原則。每年6月底前對上一年度大病保險進行收支清算，并實行承辦協議期內整體通算。523收支平衡。市醫(yī)療保障部門會同財政部門于每年10月初對當年1-9月大病保險運行情況進行分析評估，對大病保險支出超過當年度收入60%的，確定有政策性赤字風險的，應當在當年的12月25日前出臺政策,按照起付線標準調整下一年度的大病保險起付線，或者調整報銷范圍等措施，優(yōu)化大病保險待遇設定與籌資水平相匹配，確保大病保險基金收支平衡。524虧損處置。對于因基本醫(yī)療保險和大病保險的政策調整等造成的政策性虧損，通過調整大病保險政策，承辦協議期內整體通算予以處置。處置后仍有政策性虧損的，通過平等協商，由醫(yī)?；鸷统修k機構合理分擔，具體比例在合同中約定；因經營管理不到位導致的管理性虧損，由承辦機構自行承擔。6運行監(jiān)測分析。按照市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障部門要求，建立大病保險運行季度監(jiān)測預警