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溧陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險委托經(jīng)辦管理項目合同甲方：溧陽市醫(yī)療保障服務(wù)中心乙方：中國人壽保險股份有限公司常州市分公司根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號)第十條“引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)”的要求，結(jié)合《市政府關(guān)于印發(fā)溧陽市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療管理辦法的通知》(溧政規(guī)〔2013〕1號)第十一條“委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)補(bǔ)償服務(wù)、基金支付工作”的要求，同時依照《中國銀保監(jiān)會辦公廳關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范健康保障委托管理業(yè)務(wù)有關(guān)事項的通知》(銀保監(jiān)辦發(fā)〔2020〕13號)等相關(guān)制度和法律要求，針對溧陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(簡稱：居民醫(yī)保),經(jīng)招投標(biāo)流程，通過雙方協(xié)商，簽訂如下委托管理合同。一、委托管理事項：乙方接受甲方的委托，為甲方提供居民醫(yī)保的參保管理、醫(yī)療核實、醫(yī)療費(fèi)用審核和支付、疾病審核和費(fèi)用支付等經(jīng)辦管理服務(wù)。二、甲方的權(quán)利與義務(wù)(一)組織實施甲方負(fù)責(zé)委托管理業(yè)務(wù)的組織實施、政策制定、基金籌集與管理。居民醫(yī)?；鹳~戶資金由甲方負(fù)責(zé)管理。(二)委托合規(guī)甲方應(yīng)確保委托行為和委托資金來源合法，并符合國家反洗錢等相關(guān)規(guī)定。(三)提供信息甲方負(fù)責(zé)向乙方定期提供參保人員的基本身份、就醫(yī)補(bǔ)償?shù)认嚓P(guān)數(shù)據(jù)信息，及時提供相關(guān)政策文件、規(guī)范制度及醫(yī)保目錄等資料。(四)相關(guān)授權(quán)甲方負(fù)責(zé)基本醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)與維護(hù)，確保信息系統(tǒng)準(zhǔn)確有效運(yùn)行，授權(quán)乙方醫(yī)保信息系統(tǒng)的操作權(quán)限，確保信息系統(tǒng)安全、有效運(yùn)行。授權(quán)乙方使用甲方的相關(guān)單證與印章。(五)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)甲方負(fù)責(zé)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通，確定以下事項：1、采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)先墊付，之后定期結(jié)算的方式，實現(xiàn)居民醫(yī)保等相關(guān)業(yè)務(wù)的“一站式”即時結(jié)算功能。2、在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立專管員制度，監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行相關(guān)政策要求，并針對專管員開展相關(guān)考核。3、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為乙方工作人員開展醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查、查詢確認(rèn)被保險人身份信息，加強(qiáng)反洗錢監(jiān)測，滿足反洗錢要求等事宜提供配合支持。(六)檔案管理甲方負(fù)責(zé)參保資料和財務(wù)檔案的規(guī)范、管理與銷毀。(七)考核審計甲方有權(quán)根據(jù)實際情況對乙方進(jìn)行督導(dǎo)檢查、評價和考核，并對乙方的違約行為進(jìn)行處理。甲方可組織相關(guān)審計機(jī)構(gòu)對委托管理業(yè)務(wù)進(jìn)行相關(guān)審計，在年度審計后，甲方應(yīng)及時向乙方出具書面年度工作評價。(八)運(yùn)營費(fèi)用甲方為乙方提供每年188萬的運(yùn)營費(fèi)用，運(yùn)營費(fèi)用已覆蓋經(jīng)辦管理的各項成本。在本合同簽署后，甲方分次向乙方劃撥運(yùn)營經(jīng)費(fèi)，在每年的12月31日之前，將當(dāng)年度的運(yùn)營費(fèi)用100%劃轉(zhuǎn)完畢。三、乙方的權(quán)利與義務(wù)(一)工作實施1、乙方設(shè)立“溧陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險結(jié)算管理中心”,并按照“十五分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立對外服務(wù)窗口。同時不斷提升服務(wù)水平，按照甲方要求，及時配置并更新相關(guān)設(shè)備及技術(shù)服務(wù)。2、乙方按照不低于參保人數(shù)1:4萬的比例，配備專業(yè)的經(jīng)辦服務(wù)隊伍，同時結(jié)合甲方的工作需要，乙方可浮動調(diào)整配備人數(shù)，并按甲方要求，分配相應(yīng)人員在醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)/醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)站合署辦公。同時乙方進(jìn)行車輛配備，用于日常各項相關(guān)工作的開展。3、乙方根據(jù)居民醫(yī)保的相關(guān)政策文件及規(guī)范，建立并落實業(yè)務(wù)流程管理、隊伍管理及培訓(xùn)等制度，確保經(jīng)辦服務(wù)工作高效、快捷、準(zhǔn)確，并根據(jù)實際情況完善業(yè)務(wù)流程，簡化業(yè)務(wù)手續(xù)。另一方面，充分發(fā)揮商業(yè)保險精算管理、風(fēng)險管理等優(yōu)勢，保證委托資金安全，并注重提高管理服務(wù)的質(zhì)量和效率，完善業(yè)務(wù)流程，簡化業(yè)務(wù)手續(xù)，不斷提高客戶滿意度。(二)相關(guān)協(xié)助1、協(xié)助定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：乙方接受甲方委托，加強(qiáng)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，建立醫(yī)療信息共享機(jī)制，提高委托資金的使用效率。積極參與對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的監(jiān)管，督促定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到合理用藥、合理檢查、合理收費(fèi)；協(xié)助甲方加強(qiáng)對定點醫(yī)院專管員的培訓(xùn)、管理及考核；對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)及專管員的違規(guī)行為向甲方提出書面報告；2、深化醫(yī)保服務(wù)“最多跑一次”改革：按照《國家醫(yī)療保障局關(guān)于優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)的意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕39號)第五條的要求，乙方協(xié)助甲方加強(qiáng)與人力資源社會保障、人民銀行、稅務(wù)等部門的業(yè)務(wù)銜接，方便群眾參保登記繳費(fèi)一站式聯(lián)辦。探索推行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助和商業(yè)保險一單結(jié)算，最多跑一次。3、提升服務(wù)強(qiáng)化聯(lián)動：在甲方的指導(dǎo)下，乙方協(xié)助開展居民醫(yī)保的參保、補(bǔ)償?shù)认嚓P(guān)政策的宣傳活動及培訓(xùn)工作，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2024〕38號）第六條和第九條的要求，乙方發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的網(wǎng)點作用，延伸醫(yī)保公共服務(wù)。同時乙方配合甲方，積極推動基本醫(yī)保與商業(yè)保險的協(xié)同發(fā)展，加強(qiáng)多層次醫(yī)療保障銜接。(三)授權(quán)使用乙方有權(quán)在甲方授權(quán)下，使用甲方提供的單證和印章處理居民醫(yī)保相關(guān)業(yè)務(wù)。乙方需按甲方管理要求，妥善保管授權(quán)單證及印章。(四)盈虧承擔(dān)居民醫(yī)保基金由甲方管理，乙方不承擔(dān)居民醫(yī)?；鸬挠澵?zé)任，不墊付資金，乙方不對居民醫(yī)?；鹛峁┤魏涡问降脑鲋当ＷC。(五)資料歸檔乙方根據(jù)甲方對檔案管理的要求，在雙方合作期限內(nèi)負(fù)責(zé)補(bǔ)償資料的檔案歸檔及管理，乙方不得自行銷毀檔案。若甲方要求檔案移交，乙方需協(xié)同配合，做好移交工作。(六)編制報告乙方負(fù)責(zé)整理甲方定期提供的相關(guān)數(shù)據(jù)信息，對居民醫(yī)?；鹗罩褂眉敖Y(jié)報補(bǔ)償情況開展分析，形成書面報告；在運(yùn)營過程中若遇到相關(guān)重要問題，可隨時向甲方提出書面報告，以便得到妥善處理。(七)保密業(yè)務(wù)乙方對受托過程獲取的相關(guān)信息、資料，承擔(dān)保密義務(wù)。(八)風(fēng)險管控乙方制定業(yè)務(wù)實務(wù)流程、分級授權(quán)管理制度，加強(qiáng)業(yè)務(wù)管理和財務(wù)管理，建立大額資金交易、反洗錢等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的風(fēng)險管控機(jī)制，確保居民醫(yī)保補(bǔ)償資金規(guī)范、透明、安全。同時配合甲方的督導(dǎo)檢查、評價和考核，配合審計部門對基金結(jié)報支付情況進(jìn)行審計。對甲方發(fā)現(xiàn)的問題，乙方須及時整改。四、合同期限合同期限從2025年1月1日至2027年12月31日止。五、合同變更、解除和終止(一)本合同的變更、解除和終止，甲、乙雙方應(yīng)當(dāng)通過友好協(xié)商解決，并簽訂書面合同。(二)甲、乙任何一方?jīng)Q定解除或終止本合同的，應(yīng)當(dāng)至少提前三個月通知對方。(三)本合同期滿或終止前三個月，雙方應(yīng)當(dāng)對續(xù)簽合同事宜進(jìn)行溝通。對于合同終止的，雙方應(yīng)當(dāng)辦理好交接手續(xù)。六、爭議處理方式甲、乙雙方發(fā)生爭議應(yīng)友好協(xié)商解決，協(xié)商不成可向溧陽市人民醫(yī)院提起訴訟。七、合同生效(一)本合同自雙方單位負(fù)責(zé)人簽字蓋章后生效。(二)本合同一式6份，甲乙雙方各執(zhí)2份，采購代理機(jī)構(gòu)執(zhí)2份，每份合同具有同等法律效力。甲方(簽章):溧陽市醫(yī)療保障服務(wù)中心法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：2024年12月31日乙方(簽章):中國人壽保險股份有限公司常州市分公司法定代表人（負(fù)責(zé)人）簽字：2024年12月31日