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慢病管理系統(tǒng)功能需求（附件2）功能基礎(chǔ)管理模塊1患者數(shù)據(jù)管理建立區(qū)域慢病人群數(shù)據(jù)庫自動(dòng)獲取并整合醫(yī)院HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)信息支持患者手動(dòng)及可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)錄入2慢病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與分類對(duì)高血壓、糖尿病等主要慢病進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估自定義篩查與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估規(guī)則高危人群分類管理3主動(dòng)與機(jī)會(huì)性篩查定期組織區(qū)域慢病主動(dòng)篩查活動(dòng)支持院內(nèi)慢病機(jī)會(huì)性篩查診療與管理服務(wù)1在線診療咨詢專業(yè)醫(yī)師線上提供診療咨詢服務(wù)患者與醫(yī)生線上咨詢討論2個(gè)性化管理方案制定個(gè)性化慢病管理方案智能化隨訪與長(zhǎng)期跟蹤管理3雙向轉(zhuǎn)診管理支持區(qū)域內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診患者教育與干預(yù)1智能化健康教育推送個(gè)性化健康教育內(nèi)容監(jiān)測(cè)教育內(nèi)容閱讀量2生活方式干預(yù)開展生活方式干預(yù)管理用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)系統(tǒng)交互與集成3多端交互患者端（微信端）：健康宣教、健康評(píng)估、數(shù)據(jù)上傳等醫(yī)生PC端：慢病統(tǒng)計(jì)質(zhì)控、患者信息查看、管理方案制定等醫(yī)生移動(dòng)端：患者篩查、待辦事項(xiàng)提醒、患者咨詢等4數(shù)據(jù)對(duì)接與集成與醫(yī)院集成平臺(tái)或HIS、LIS、PACS等系統(tǒng)對(duì)接自動(dòng)交換對(duì)接四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)數(shù)據(jù)可視化與質(zhì)控1數(shù)據(jù)可視化數(shù)據(jù)大屏展示慢病患者及高危人群管理情況各類慢病質(zhì)控指標(biāo)圖表展示2質(zhì)控統(tǒng)計(jì)分析各病種質(zhì)控指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析支持自定義指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)規(guī)則3評(píng)審支持支持縣域慢病管理中心建設(shè)過程中的初審、終評(píng)環(huán)節(jié)（注意：需求范圍包括但不限于以上功能描述，如有其他適合的功能，請(qǐng)列出介紹。）