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項目需求書一、項目簡介：根據(jù)國家衛(wèi)生計生委等五部門《關(guān)于進(jìn)一步做好計劃生育特殊困難家庭扶助工作的通知》（國衛(wèi)家庭發(fā)〔2013〕41號）文件，自2025年1月1日起繼續(xù)為計生特殊家庭購買綜合保障保險，天津市東麗區(qū)衛(wèi)生健康委員會委托天津國際招標(biāo)有限公司，面向社會公開選擇1家商業(yè)保險公司承保天津市東麗區(qū)衛(wèi)生健康委員會計劃生育失獨家庭綜合保障保險項目。二、總體要求：1、供應(yīng)商須在本市具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力，應(yīng)配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員。2、若分支機構(gòu)作為供應(yīng)商參與磋商，供應(yīng)商所屬法人企業(yè)同意其分支機構(gòu)參與本項目，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持。三、技術(shù)需求：1服務(wù)對象及參保人數(shù)服務(wù)對象：納入天津市特別扶助對象的獨生子女死亡家庭的父母參保人數(shù)：約3418人，最終以實際承保人數(shù)為準(zhǔn)。2服務(wù)期：2025年1月1日至2027年12月31日（三年）。3項目預(yù)算每人每年保費540元人民幣，總保費以實際承保人數(shù)為準(zhǔn)。4保障方案（1）意外傷殘保障金：保險金額50000元。參保人發(fā)生意外傷害，并在一百八十日內(nèi)因該意外傷害導(dǎo)致身體傷殘，根據(jù)《人身保險傷殘評定標(biāo)準(zhǔn)及代碼》（JR/T0083—2013）（中國保險監(jiān)督管理委員會發(fā)布，保監(jiān)發(fā)〔2014〕6號）的規(guī)定，按比例給付傷殘保險金。給付比例按傷殘程度由重至輕分為一到十級。第一級給付比例為100%，給付50000元，第二級給付比例為90%，給付45000元，以此類推。（2）意外醫(yī)療補償金：保險金額3000元。參保人遭受意外傷害，并因該意外傷害在二級以上（含二級）醫(yī)院診療，對參保人實際支出的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，成交供應(yīng)商每次扣除免賠額后，對其余額按以下比例給付：參保人已參加當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險、公費醫(yī)療保險的，免賠額為0元，給付比例80%；參保人未參加當(dāng)?shù)厣鐣踞t(yī)療保險、公費醫(yī)療保險的，免賠額為100元，給付比例80%。年度最高給付3000元。（3）喪葬服務(wù)費：參保人死亡，成交供應(yīng)商支付喪葬服務(wù)費3000元。（4）住院日津貼：參保人遭受意外傷害或因疾病在二級以上（含二級）醫(yī)院住院診療，成交供應(yīng)商按本約定的住院日定額乘以實際住院日數(shù)給付保險金，但對該每次住院的給付日數(shù)以45日為限。參保人多次住院的，累計給付日數(shù)以90日為限。若參保人本次住院治療與前次住院原因相同，并且前次出院與本次入院間隔不超過三十日，則本次住院與前次住院視為同一次住院。59周歲及以下：住院日定額240元/天，年度最高給付21600元。60周歲-79周歲：住院日定額260元/天，年度最高給付23400元。80周歲及以上：住院日定額280元/天，年度最高給付25200元。年齡劃分依據(jù)：以當(dāng)年度1月1日保單生效時對應(yīng)年齡為準(zhǔn)。（5）120醫(yī)療救助護(hù)送：在非醫(yī)院地點，因突發(fā)疾病或者意外需要緊急救護(hù)的情況下產(chǎn)生的院前120急救費用承擔(dān)（不含轉(zhuǎn)院、出院），一年內(nèi)限3次，一年內(nèi)總金額限1000元，通過票據(jù)進(jìn)行報銷。（6）30種重大疾?。簠⒈Ｈ俗?025年1月1日起罹患重大疾病，在下列30種重大疾病范圍內(nèi)，成交供應(yīng)商一次性向參保人給付5000元?！?0種重大疾病定義】：惡性腫瘤——重度：指惡性細(xì)胞不受控制的進(jìn)行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其他部位，病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查（涵蓋骨髓病理學(xué)檢查）結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》第十次修訂版（ICD-10）的惡性腫瘤類別及《國際疾病分類腫瘤學(xué)專輯》第三版（ICD-O-3）的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于3、6、9（惡性腫瘤）范疇的疾病。下列疾病不屬于“惡性腫瘤——重度”，不在保障范圍內(nèi)：1．ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態(tài)未定性腫瘤）、2（原位癌和非侵襲性癌）范疇的疾病，如：（1）原位癌，癌前病變，非浸潤性癌，非侵襲性癌，腫瘤細(xì)胞未侵犯基底層，上皮內(nèi)瘤變，細(xì)胞不典型性增生等；（2）交界性腫瘤，交界惡性腫瘤，腫瘤低度惡性潛能，潛在低度惡性腫瘤等；2．TNM分期為Ⅰ期或更輕分期的甲狀腺癌；3．TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌；4．黑色素瘤以外的未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的皮膚惡性腫瘤；5．相當(dāng)于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴細(xì)胞白血病；6．相當(dāng)于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；7．未發(fā)生淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移且WHO分級為G1級別（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）或更輕分級的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。較重急性心肌梗死：急性心肌梗死指由于冠狀動脈閉塞或梗阻引起部分心肌嚴(yán)重的持久性缺血造成急性心肌壞死。急性心肌梗死的診斷必須依據(jù)國際國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合（1）檢測到肌酸激酶同工酶（CK-MB）或肌鈣蛋白（cTn）升高和/或降低的動態(tài)變化，至少一次達(dá)到或超過心肌梗死的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）同時存在下列之一的證據(jù)，包括：缺血性胸痛癥狀、新發(fā)生的缺血性心電圖改變、新生成的病理性Q波、影像學(xué)證據(jù)顯示有新出現(xiàn)的心肌活性喪失或新出現(xiàn)局部室壁運動異常、冠脈造影證實存在冠狀動脈血栓。較重急性心肌梗死指依照上述標(biāo)準(zhǔn)被明確診斷為急性心肌梗死，并且必須同時滿足下列至少一項條件：1．心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白（cTn）升高，至少一次檢測結(jié)果達(dá)到該檢驗正常參考值上限的15倍（含）以上；2．肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，至少一次檢測結(jié)果達(dá)到該檢驗正常參考值上限的2倍（含）以上；3．出現(xiàn)左心室收縮功能下降，在確診6周以后，檢測左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）低于50%（不含）；4．影像學(xué)檢查證實存在新發(fā)的乳頭肌功能失調(diào)或斷裂引起的中度（含）以上的二尖瓣反流；5．影像學(xué)檢查證實存在新出現(xiàn)的室壁瘤；6．出現(xiàn)室性心動過速、心室顫動或心源性休克。其他非冠狀動脈阻塞性疾病所引起的肌鈣蛋白（cTn）升高不在保障范圍內(nèi)。嚴(yán)重腦中風(fēng)后遺癥：指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）等影像學(xué)檢查證實，并導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列至少一種障礙：1．一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下；2．語言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；3．自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)：重大器官移植術(shù)，指因相應(yīng)器官功能衰竭，已經(jīng)實施了腎臟、肝臟、心臟、肺臟或小腸的異體移植手術(shù)。造血干細(xì)胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細(xì)胞（包括骨髓造血干細(xì)胞、外周血造血干細(xì)胞和臍血造血干細(xì)胞）的移植手術(shù)。冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）：指為治療嚴(yán)重的冠心病，已經(jīng)實施了切開心包進(jìn)行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。所有未切開心包的冠狀動脈介入治療不在保障范圍內(nèi)。嚴(yán)重慢性腎衰竭：指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，依據(jù)腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議（K/DOQI）制定的指南，分期達(dá)到慢性腎臟病5期，且經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療。規(guī)律性透析是指每周進(jìn)行血液透析或每天進(jìn)行腹膜透析。多個肢體缺失：指因疾病或意外傷害導(dǎo)致兩個或兩個以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。急性重癥肝炎或亞急性重癥肝炎：指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導(dǎo)致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學(xué)或病毒學(xué)檢查證實，并須滿足下列全部條件：1．重度黃疸或黃疸迅速加重；2．肝性腦病；3．B超或其他影像學(xué)檢查顯示肝臟體積急速萎縮；4．肝功能指標(biāo)進(jìn)行性惡化。嚴(yán)重非惡性顱內(nèi)腫瘤：指起源于腦、腦神經(jīng)、腦被膜的非惡性腫瘤，ICD-O-3腫瘤形態(tài)學(xué)編碼屬于0（良性腫瘤）、1（動態(tài)未定性腫瘤）范疇，并已經(jīng)引起顱內(nèi)壓升高或神經(jīng)系統(tǒng)功能損害，出現(xiàn)視乳頭水腫或視覺受損、聽覺受損、面部或肢體癱瘓、癲癇等，須由頭顱斷層掃描（CT）、核磁共振檢查（MRI）或正電子發(fā)射斷層掃描（PET）等影像學(xué)檢查證實，且須滿足下列至少一項條件：1．已經(jīng)實施了開顱進(jìn)行的顱內(nèi)腫瘤完全或部分切除手術(shù)；2．已經(jīng)實施了針對顱內(nèi)腫瘤的放射治療，如γ刀、質(zhì)子重離子治療等。下列疾病不在保障范圍內(nèi)：1．腦垂體瘤；2．腦囊腫；3．顱內(nèi)血管性疾?。ㄈ缒X動脈瘤、腦動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、毛細(xì)血管擴張癥等）。嚴(yán)重慢性肝衰竭：指因慢性肝臟疾病導(dǎo)致的肝衰竭，且須滿足下列全部條件：1持續(xù)性黃疸；2腹水；3肝性腦??；4．充血性脾腫大伴脾功能亢進(jìn)或食管胃底靜脈曲張。因酗酒或藥物濫用導(dǎo)致的肝衰竭不在保障范圍內(nèi)。嚴(yán)重腦炎后遺癥或嚴(yán)重腦膜炎后遺癥：指因患腦炎或腦膜炎導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指經(jīng)相關(guān)?？漆t(yī)生確診疾病180天后，仍遺留下列至少一種障礙：1．一肢（含）以上肢體肌力2級（含）以下；2．語言能力完全喪失，或嚴(yán)重咀嚼吞咽功能障礙；3．由具有評估資格的專科醫(yī)生根據(jù)臨床癡呆評定量表（CDR，ClinicalDementiaRating）評估結(jié)果為3分；4．自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。