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ICS11020CCSC05WS中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)WS329—2024代替WS329-2011麻醉記錄單標(biāo)準(zhǔn)Standardforanesthesiarecord中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)??發(fā)布2024-07-23發(fā)布2025-08-01實(shí)施WS329—2024I前言本標(biāo)準(zhǔn)為強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)。本標(biāo)準(zhǔn)代替WS329-2011《麻醉記錄單》。與WS329-2011相比，除結(jié)構(gòu)調(diào)整和編輯性改動(dòng)外，主要技術(shù)變化如下：——將麻醉記錄單中的手術(shù)者更改為手術(shù)醫(yī)師、麻醉者更改為麻醉醫(yī)師，增加了麻醉護(hù)士（見(jiàn)55，2011年版的55）；——增加了身體質(zhì)量指數(shù)（見(jiàn)626）；——增加了記錄呼吸參數(shù)（見(jiàn)6482）；——增加了記錄體溫（見(jiàn)6484）；——更改了麻醉小結(jié)，增加了記錄氣管導(dǎo)管拔除等重要操作步驟（見(jiàn)6411，2011年版的6311）；——更改了離室信息，增加了出室前麻醉后恢復(fù)評(píng)分（見(jiàn)652，2011年版的64）；——附錄A增加了ASA分級(jí)中應(yīng)對(duì)特殊患者人群的內(nèi)容。本標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)專業(yè)委員會(huì)負(fù)責(zé)技術(shù)審查和技術(shù)咨詢,由國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)性和格式審查,由國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政司負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)管理、法規(guī)司負(fù)責(zé)統(tǒng)籌管理。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、北京大學(xué)第一醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院、成都市第三人民醫(yī)院。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：黃宇光、裴麗堅(jiān)、李天佐、繆長(zhǎng)虹、王東信、王天龍、郭向陽(yáng)、董海龍、王古巖、徐子鋒。本標(biāo)準(zhǔn)于2011年首次發(fā)布，本次為第一次修訂。WS329—20241麻醉記錄單標(biāo)準(zhǔn)1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了麻醉記錄用紙、書(shū)寫(xiě)和內(nèi)容要求。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員建立和使用麻醉記錄。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本標(biāo)準(zhǔn)必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本標(biāo)準(zhǔn)；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本標(biāo)準(zhǔn)。GB3100國(guó)際單位制及其應(yīng)用DA/T11文件用紙耐久性測(cè)試法DA/T16檔案字跡材料耐久性測(cè)試法3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本標(biāo)準(zhǔn)。31麻醉記錄anesthesiarecord麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。32麻醉開(kāi)始anesthesiastarttime從患者入室執(zhí)行基本生命體征監(jiān)測(cè)和/或治療醫(yī)囑視為麻醉開(kāi)始。33麻醉結(jié)束anesthesiaendtime患者達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)和/或麻醉醫(yī)師將患者移交至其他科室醫(yī)師和/或護(hù)士。34麻醉期間duringanesthesia從麻醉開(kāi)始到麻醉結(jié)束時(shí)間。4麻醉記錄單用紙要求麻醉記錄單用紙的技術(shù)要求應(yīng)符合DA/T11中對(duì)一般耐久紙的技術(shù)要求。5麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)要求51應(yīng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料應(yīng)使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。52書(shū)寫(xiě)麻醉記錄單用的墨水、圓珠筆用油墨和復(fù)寫(xiě)紙等字跡材料的耐久性應(yīng)符合DA/T16。53應(yīng)使用中文簡(jiǎn)體，通用的外文縮寫(xiě)，無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。54麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。WS329—2024255當(dāng)單頁(yè)麻醉記錄單不能滿足要求時(shí)，應(yīng)另附頁(yè)書(shū)寫(xiě)。附頁(yè)中的手術(shù)方式、手術(shù)醫(yī)師、麻醉方式、麻醉醫(yī)師、麻醉護(hù)士、巡回護(hù)士等項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)完整。附頁(yè)中的術(shù)前特殊情況、麻醉小結(jié)、麻醉期間并發(fā)癥、特殊事件或突發(fā)情況及處理、離室信息則只需記錄一次。56麻醉記錄單書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，修改人簽名和時(shí)間。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。57上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的麻醉記錄單的責(zé)任。麻醉記錄單由相應(yīng)麻醉醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的麻醉記錄單，應(yīng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。58打印的麻醉記錄單應(yīng)按照本標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容要求錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印的麻醉記錄單應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。打印的麻醉記錄單在編輯過(guò)程中應(yīng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的麻醉記錄單不得修改。59電子病歷中麻醉記錄部分的內(nèi)容要求同本標(biāo)準(zhǔn)第6章。6麻醉記錄內(nèi)容要求61總體要求麻醉記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。內(nèi)容應(yīng)包括患者一般信息、術(shù)前特殊情況、術(shù)中情況、離室信息。62患者一般信息621姓名麻醉記錄中的患者姓名應(yīng)與病歷首頁(yè)內(nèi)容中的姓名一致。622性別麻醉記錄中的患者性別應(yīng)與病歷首頁(yè)內(nèi)容中的性別一致。623年齡麻醉記錄中的年齡：新生兒應(yīng)精確到天；嬰兒應(yīng)精確到月；幼兒及學(xué)齡前兒童應(yīng)精確到月，應(yīng)以歲、月表示；此后均精確到周歲（滿）。示例：通過(guò)患者身份證，提示患者實(shí)際年齡為36歲5個(gè)月，記錄為36歲。624身高6241患者術(shù)前訪視前最近一次測(cè)量的身高，單位應(yīng)采用厘米表示，單位符號(hào)cm。6242無(wú)法測(cè)量身高者，用身長(zhǎng)代替，單位應(yīng)采用厘米表示，單位符號(hào)cm。625體重6251患者術(shù)前訪視前最近一次測(cè)量的體重，單位應(yīng)采用國(guó)際單位制質(zhì)量單位千克表示，單位符號(hào)kg。6252無(wú)法測(cè)量體重者，應(yīng)注明原因，例如：臥床等。626身體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）通過(guò)術(shù)前訪視，獲取最近一次測(cè)量的身高、體重，計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)。計(jì)算公式為：身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)=體重÷身高2，其中體重以千克（kg）為單位，身高以米（m）為單位。627科別