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-1-合同編號(hào)：20250401001合同書項(xiàng)目名稱：宜都市醫(yī)療保障局城鄉(xiāng)居民意外傷害保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)采購項(xiàng)目甲方（采購人）：宜都市醫(yī)療保障局乙方（成交供應(yīng)商）：中國太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司宜昌中心支公司簽訂地：宜都市醫(yī)療保障局簽訂日期：2025年4月1日-2-本合同由甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國政府采購法》《中華人民共和國政府采購法實(shí)施條例》《中華人民共和國民法典》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，按平等、自愿、誠實(shí)信用的原則擬定，甲、乙雙方均應(yīng)遵守法律規(guī)定和合同約定，并各自履行應(yīng)負(fù)的全部責(zé)任和義務(wù)。第一條項(xiàng)目基本情況1．項(xiàng)目名稱：宜都市醫(yī)療保障局城鄉(xiāng)居民意外傷害保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)采購項(xiàng)目2．項(xiàng)目編號(hào)：4205812025060001763．政府采購計(jì)劃備案號(hào)：420581-2025-000594．項(xiàng)目概況：對(duì)宜都市所有參加2025年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員發(fā)生意外傷害住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)開展經(jīng)辦管理服務(wù)工作，并免費(fèi)經(jīng)辦宜都市城鎮(zhèn)職工意外傷害住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作。由承辦的商業(yè)保險(xiǎn)公司派駐2人到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，采取聯(lián)合辦公的方式開展意外傷害保險(xiǎn)的支付、管理與服務(wù)工作。服務(wù)內(nèi)容包括意外傷害政策宣傳培訓(xùn)、受理參保人員意外傷害保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)、開展意外傷害原因調(diào)查核實(shí)、及時(shí)結(jié)算支付意外傷害醫(yī)療費(fèi)用、維護(hù)經(jīng)辦服務(wù)信息系統(tǒng)、意外傷害矛盾調(diào)查處理、資金支出分析報(bào)告、檔案整理收集歸檔等相關(guān)經(jīng)辦管理服務(wù)工作。第二條保障對(duì)象保障對(duì)象為參加宜都市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和職工醫(yī)保，因意外傷害住院治療人員（以下簡稱保障對(duì)象）。若保障對(duì)象死亡，其意外傷害所報(bào)銷的費(fèi)用支付給保障對(duì)象的法定繼承人或其他依法享有受領(lǐng)權(quán)利的人員。第三條政策依據(jù)及保險(xiǎn)責(zé)任-3-保障對(duì)象因意外傷害發(fā)生的符合宜昌市人民政府辦公室《宜昌市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（宜府辦發(fā)〔2023〕52號(hào)）、《宜昌市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》（宜府辦發(fā)〔2023〕51號(hào)）等有關(guān)政策法規(guī)規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，由乙方按現(xiàn)行宜昌市城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策予以審核（含意外傷害審批）、結(jié)算。醫(yī)保目錄按照國家、省、市醫(yī)保局相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。協(xié)議期間遇國家、省、市相關(guān)政策調(diào)整，按照新調(diào)整政策執(zhí)行。本協(xié)議為城鄉(xiāng)居民和城鎮(zhèn)職工意外傷害住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)。乙方應(yīng)當(dāng)按照本協(xié)議約定嚴(yán)格履行服務(wù)對(duì)象意外傷害住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的承辦管理服務(wù)職責(zé)。第四條除外責(zé)任因下列原因之一，造成保障對(duì)象發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用支付，甲方不承擔(dān)賠付保險(xiǎn)金的責(zé)任：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的。（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的。（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的。（四）在境外就醫(yī)的。（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢。（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的其他費(fèi)用。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(乙方)先行支付，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，乙方有權(quán)向第三人追償。以上除外內(nèi)容未盡事宜，按照相關(guān)醫(yī)保政策執(zhí)行。-4-第五條保險(xiǎn)期間本年度協(xié)議期間自2025年01月01日零時(shí)起至2025年12月31日24時(shí)止。第六條基金規(guī)模、經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用及支付方式（一）基金規(guī)模宜都市2025年城鄉(xiāng)居民意外傷害住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算賠付總額暫定為1800萬元，項(xiàng)目最終以實(shí)際支付基金結(jié)算。甲方撥付的資金大于全年賠付資金總額的，乙方應(yīng)將結(jié)余資金退回甲方；甲方撥付的資金小于全年賠付資金總額的，由甲方在次月補(bǔ)齊。（二）資金撥付方式按照《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《宜昌市全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施方案》(宜府辦發(fā)(2022)73號(hào))相關(guān)規(guī)定和宜都市紀(jì)委關(guān)于以“政府購買服務(wù)”的方式引入商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦我市2024年城鄉(xiāng)居民意外傷害住院基金醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)“前瞻性決策風(fēng)險(xiǎn)事前報(bào)備”的批復(fù)意見辦理。即每月初由乙方先行撥付甲方居民意外傷害預(yù)付款，甲方根據(jù)月結(jié)算數(shù)據(jù)支付兩定機(jī)構(gòu)和個(gè)人報(bào)銷意外傷害藥費(fèi)，月末根據(jù)月結(jié)數(shù)據(jù)甲乙雙方進(jìn)行清算，甲方按實(shí)際月結(jié)算金額回款給乙方。（三）運(yùn)營費(fèi)用本項(xiàng)目甲方向乙方支付綜合經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用按照醫(yī)保信息系統(tǒng)城鄉(xiāng)居民意外傷害住院保險(xiǎn)實(shí)際支付基金額度的5%支付經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用，最高不得超過898萬元。待項(xiàng)目清算結(jié)束，甲方報(bào)財(cái)政局批復(fù)后，乙方出具合規(guī)發(fā)票，甲方一次性支付給乙方。第七條理賠服務(wù)及操作模式(一)甲、乙雙方對(duì)符合《辦法》及其相關(guān)配套文件規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)