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附件1醫(yī)用耗材遴選項(xiàng)目：XXX醫(yī)用耗材遴選調(diào)研文件公司名稱（公章）：XXX授權(quán)代理人：XXX經(jīng)辦人聯(lián)系方式（移動(dòng)電話）：XXX日期：20XX年XX月XX日附件2西南醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院醫(yī)用耗材遴選報(bào)名表項(xiàng)目編號(hào)（請(qǐng)以遴選公告為準(zhǔn)）項(xiàng)目名稱（請(qǐng)以遴選公告為準(zhǔn)）遴選產(chǎn)品名稱（以遴選公告中產(chǎn)品名為準(zhǔn)）參選產(chǎn)品名稱（必須以醫(yī)療器械注冊(cè)證、備案證或消字證名稱為準(zhǔn)）醫(yī)療器械注冊(cè)證、備案證號(hào)或消毒產(chǎn)品消字號(hào)（必填，若無(wú)請(qǐng)寫明原因）生產(chǎn)廠家規(guī)格（必須以醫(yī)療器械注冊(cè)證或備案證為準(zhǔn)）型號(hào)（必須以醫(yī)療器械注冊(cè)證或備案證為準(zhǔn)）商品代碼產(chǎn)品ID是否可計(jì)費(fèi)是否可醫(yī)保報(bào)銷計(jì)價(jià)單位四川省藥械集中采購(gòu)平臺(tái)掛網(wǎng)最低價(jià)（以該產(chǎn)品各類掛網(wǎng)價(jià)中最低者為準(zhǔn)）最終報(bào)價(jià)（元）備注示例（僅供參考，填表時(shí)刪除）-一次性使用XX醫(yī)用耗材一次性使用XX醫(yī)用耗材國(guó)械注準(zhǔn)2025xxxxxx***醫(yī)療器械有限公司A型；B型；C型。A型；B型；C型。S00001G00001;G00002;G00003是是個(gè)53；55；6053；55；60參選公司名稱（蓋章）：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：公司電子郵箱：法定代表或授權(quán)代表人（簽字或加蓋個(gè)人名章）：注意事項(xiàng)：1報(bào)價(jià)表中項(xiàng)目編號(hào)、項(xiàng)目名稱、遴選產(chǎn)品名稱需與遴選清單中對(duì)應(yīng)項(xiàng)保持一致。2同一品牌（同一注冊(cè)證/備案號(hào)、生產(chǎn)廠家）產(chǎn)品涉及多規(guī)格型號(hào)、多流水號(hào)、多單價(jià)的按上述示例模板填寫。3可根據(jù)填報(bào)內(nèi)容，調(diào)整表格行高和列寬，其他內(nèi)容不要改動(dòng)。附件3法定代表人授權(quán)委托書委托人：地址：法定代表人：委托代理人姓名：委托代理人職務(wù)：委托代理人身份證號(hào)：委托人現(xiàn)委托上列受委托人為我公司代理人，以本公司的名義參加項(xiàng)目的相關(guān)活動(dòng)，該受委托人在產(chǎn)品談判、銷售過(guò)程中所簽署的一切文件及處理與之有關(guān)的一切事務(wù)，本委托人均予以承認(rèn)，并由本委托人承擔(dān)全部法律責(zé)任。委托期限：自本授權(quán)委托書簽署之日起至本授權(quán)委托書書面終止日為止。受委托代理人無(wú)轉(zhuǎn)委托權(quán)。特此委托！（附：委托代理人身份證復(fù)印件并蓋章）委托人：（蓋章）委托代理人：（簽名）法定代表人：（簽名）年月日