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附件4：中山市黃圃人民醫(yī)院手術(shù)動(dòng)力裝置采購(gòu)項(xiàng)目響應(yīng)文件（正本/副本）項(xiàng)目名稱：中山市黃圃人民醫(yī)院手術(shù)動(dòng)力裝置采購(gòu)項(xiàng)目項(xiàng)目編號(hào)：PYCG-SB-202512-05響應(yīng)人名稱：日期：年月日響應(yīng)文件目錄（請(qǐng)附頁(yè)碼）一、自查表11資格自查表12符合自查表13商務(wù)技術(shù)評(píng)審自查表二、資格性文件21響應(yīng)函22供應(yīng)商資格信用承諾函23法定代表人/負(fù)責(zé)人資格證明書及授權(quán)委托書24資格聲明函25無(wú)圍標(biāo)、串標(biāo)行為承諾書26響應(yīng)承諾書（“★”號(hào)條款）三、商務(wù)部分31商務(wù)條款響應(yīng)表32供應(yīng)商綜合概況四、技術(shù)部分41重要性響應(yīng)技術(shù)條款（“▲”項(xiàng)）響應(yīng)表42一般技術(shù)條款響應(yīng)表五、價(jià)格部分六、其他響應(yīng)資料請(qǐng)附本采購(gòu)項(xiàng)目采購(gòu)公告“用戶需求書”及“評(píng)審方案”要求的相關(guān)證明文件、方案一、自查表11資格性自查表序號(hào)評(píng)審內(nèi)容自查結(jié)論證明資料備注1具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任能力的在中華人民共和國(guó)境內(nèi)注冊(cè)的企業(yè)法人或其他組織或自然人。響應(yīng)時(shí)提交有效的營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或事業(yè)法人登記證或身份證等相關(guān)證明）副本復(fù)印件。分支機(jī)構(gòu)參與的，須提供總公司和分公司營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件，總公司出具給分支機(jī)構(gòu)的授權(quán)書。□通過(guò)□不通過(guò)見響應(yīng)文件第（）頁(yè)2有依法繳納稅收和社會(huì)保障資金的良好記錄。（提供《供應(yīng)商資格信用承諾函》□通過(guò)□不通過(guò)見響應(yīng)文件第（）頁(yè)3具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度。（提供《供應(yīng)商資格信用承諾函》□通過(guò)□不通過(guò)見響應(yīng)文件第（）頁(yè)4具有履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力。（提供《資格聲明函》）□通過(guò)□不通過(guò)見響應(yīng)文件第（）頁(yè)5供應(yīng)商參加采購(gòu)活動(dòng)前三年內(nèi)，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒有重大違法記錄；（提供《供應(yīng)商資格信用承諾函》□通過(guò)□不通過(guò)見響應(yīng)文件第（）頁(yè)6供應(yīng)商必須符合法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他條件?！跬ㄟ^(guò)□不通過(guò)見響應(yīng)文件第（）頁(yè)7供應(yīng)商未被列入“信用中國(guó)”網(wǎng)站(wwwcreditchinagovcn)“失信被執(zhí)行人或重大稅收違法失信主體或政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為”記錄名單；不處于中國(guó)政府采購(gòu)網(wǎng)(wwwccgpgovcn)“政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為記錄名單”中的禁止參加政府采購(gòu)活動(dòng)期間。（以我院于響應(yīng)截止時(shí)間當(dāng)天在“信用中國(guó)”網(wǎng)站及中國(guó)政府采購(gòu)網(wǎng)查詢結(jié)果為準(zhǔn)，如相關(guān)失信記錄已失效，供應(yīng)商需提供相關(guān)證明資料）?！跬ㄟ^(guò)□不通過(guò)見響應(yīng)文件第（）頁(yè)供應(yīng)商無(wú)需提供，由我院招標(biāo)采購(gòu)辦公室打印查詢結(jié)果。8本項(xiàng)目不接受聯(lián)合體響應(yīng)；為本項(xiàng)目提供整體設(shè)計(jì)、規(guī)范編制或者項(xiàng)目管理、監(jiān)理、檢測(cè)等服務(wù)的報(bào)價(jià)人，不得再參加本采購(gòu)項(xiàng)目的其他采購(gòu)活動(dòng)；單位負(fù)責(zé)人為同一人或者存在直接控股、管理關(guān)系的不同服務(wù)商，不得參加同一項(xiàng)目下的采購(gòu)活動(dòng)。（提供《資格聲明函》）□通過(guò)□不通過(guò)見響應(yīng)文件第（）頁(yè)9響應(yīng)供應(yīng)商須無(wú)圍標(biāo)、串標(biāo)行為。（提供《無(wú)圍標(biāo)、串標(biāo)行為承諾書》)□通過(guò)□不通過(guò)見響應(yīng)文件第（）頁(yè)注：以上材料將作為供應(yīng)商合格性和有效性審核的重要內(nèi)容之一，供應(yīng)商必須嚴(yán)格按照其內(nèi)容及序列要求在響應(yīng)文件中對(duì)應(yīng)如實(shí)提供，在對(duì)應(yīng)的“□”通過(guò)打“√”不通過(guò)標(biāo)記為“×”。供應(yīng)商認(rèn)為有必要提交的其他文件可自行增加表格欄目。供應(yīng)商名稱（加蓋公章）：供應(yīng)商法定代表人（或法定代表人授權(quán)代表）簽字或簽章：日期：年月日