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第1頁附件1：韶關(guān)市醫(yī)療保險第三方支付評審服務(wù)項目（2026-2028年）采購需求一、項目概況1項目背景根據(jù)《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國務(wù)院令第735號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療保障基金使用常態(tài)化監(jiān)管的實施意見》（國辦發(fā)〔2023〕17號）、《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號）等文件要求，我局?jǐn)M引入社會力量，將醫(yī)療費(fèi)用的審核工作委托給專業(yè)第三方服務(wù)機(jī)構(gòu)，引導(dǎo)第三方依法依規(guī)參與監(jiān)管工作，通過信息化手段和專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為和費(fèi)用開展全程監(jiān)控和審核，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，提升監(jiān)管的專業(yè)性、精準(zhǔn)性、效益性。防范基金欺詐風(fēng)險，維護(hù)基金管理工作穩(wěn)定、高效運(yùn)行，進(jìn)一步保障醫(yī)?；鸢踩?工作目標(biāo)（1）健全醫(yī)療保險智能監(jiān)管機(jī)制。通過引入醫(yī)療保險第三方支付評審服務(wù)，健全和完善我市醫(yī)療保險智能審核制度，完善事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管功能，優(yōu)化“兩庫”設(shè)置，運(yùn)用大數(shù)據(jù)智能監(jiān)測分析，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)醫(yī)保違規(guī)數(shù)據(jù)，為醫(yī)保主管部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作提供技術(shù)支撐，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效率。（2）醫(yī)療保險審核規(guī)范。規(guī)范醫(yī)保費(fèi)用初審、復(fù)審、終審三級審核流程，實施定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全量醫(yī)保結(jié)算單據(jù)全覆蓋審核，確保準(zhǔn)確無誤。（3）醫(yī)保政策更公平、合理。通過第三方專業(yè)測算服務(wù)，為完善醫(yī)保相關(guān)政策、健全醫(yī)保支付機(jī)制提供數(shù)據(jù)支撐，促進(jìn)醫(yī)保基金精細(xì)化管理，確保醫(yī)?；疬\(yùn)行安全、可持續(xù)。第2頁二、技術(shù)要求序號品目名稱標(biāo)的名稱單位數(shù)量所屬行業(yè)技術(shù)要求1評審咨詢服務(wù)韶關(guān)市醫(yī)療保險第三方支付評審服務(wù)項目（2026-2028年）項100租賃和商務(wù)服務(wù)業(yè)詳見附表一附表一：韶關(guān)市醫(yī)療保險第三方支付評審服務(wù)項目（2026-2028年）序號具體技術(shù)(參數(shù))要求1一、服務(wù)內(nèi)容1醫(yī)療保險智能監(jiān)管11優(yōu)化完善及維護(hù)智能審核規(guī)則庫知識庫等“兩庫”按照國家、省、市醫(yī)保政策、醫(yī)保支付、三大目錄信息、疾病信息、診療常規(guī)、物價收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，以及韶關(guān)本地個性化規(guī)則，做好國家醫(yī)療保障信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)有關(guān)智能審核相關(guān)模塊維護(hù)工作，優(yōu)化完善智能審核規(guī)則配置等，確保國家、省智能審核規(guī)則在我市正常運(yùn)行。12實施醫(yī)療保險結(jié)算全量全覆蓋審核服務(wù)利用國家醫(yī)療保障信息平臺智能監(jiān)管子系，根據(jù)國家級和省級定制的規(guī)則以及本地個性化規(guī)則，遵照規(guī)定的審核流程和時間，每月對上月發(fā)生的參保患者所有（包括本地就醫(yī)和異地就醫(yī)）醫(yī)保結(jié)算單據(jù)進(jìn)行全面審核，根據(jù)每月審核結(jié)果做好分析統(tǒng)計及后續(xù)跟蹤服務(wù)工作，按要求定期提交相應(yīng)的報告給對應(yīng)科室（中心）存檔。對醫(yī)療機(jī)構(gòu)爭議較大（如高倍率病例）或大量出現(xiàn)的同類問題，及時進(jìn)行問題匯總，提出相關(guān)處理意見和建議，并協(xié)助做好相關(guān)評審等工作。按工作需要，協(xié)助開展對定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及醫(yī)保工作人員培訓(xùn)工作。13確保事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管功能落地應(yīng)用配合做好應(yīng)用規(guī)則的遴選、優(yōu)化和驗證工作，提供事前提醒、事中審核模塊中現(xiàn)有監(jiān)管規(guī)則的明細(xì)，對規(guī)則進(jìn)行解釋說明，結(jié)合系統(tǒng)功能指導(dǎo)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)測試使用。對事前提醒、事中審核功能模塊的運(yùn)行狀況及醫(yī)藥機(jī)構(gòu)端使用狀況進(jìn)行密切監(jiān)控，持續(xù)驗證運(yùn)行數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，優(yōu)化使用體驗，對試運(yùn)行情況作評估分析，確保事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管功能落地應(yīng)用。2日?；恕F(xiàn)場檢查數(shù)據(jù)分析支持服務(wù)第3頁通過對醫(yī)保信息數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和復(fù)核，對醫(yī)療單據(jù)信息進(jìn)行專業(yè)篩選和分析，生成違規(guī)數(shù)據(jù)及疑點信息，為醫(yī)保部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)日常監(jiān)管，以及現(xiàn)場檢查、突擊檢查、專項檢查、各級飛行檢查、審計、辦案等各種需求提供數(shù)據(jù)分析支持服務(wù)，并協(xié)助完成各項相關(guān)工作。根據(jù)國檢、省檢工作需要，供應(yīng)商應(yīng)組建專家團(tuán)隊（評審組成員除外），為采購人提供技術(shù)支持及相關(guān)服務(wù)。三、商務(wù)要求服務(wù)期2026年1月1日至2028年12月31日，共36個月（主要是指按要求完成2026年1月1日至2028年12月31日期間內(nèi)發(fā)生的所有醫(yī)療保險業(yè)務(wù)審核等相關(guān)全部工作，并經(jīng)驗收合格后才能撤離）。服務(wù)地點韶關(guān)市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心付款方式1付款原則（1）本項目款項支付遵循“合同約定、考核掛鉤、分期支付”原則，付款金額與服務(wù)考核直接關(guān)聯(lián)，考核合格后方可按約定比例支付對應(yīng)款項；考核不合格的，按考核結(jié)果相應(yīng)扣減付款金額（考核標(biāo)準(zhǔn)詳見“考核指標(biāo)及評分”）。（2）本項目服務(wù)期3年，每年支付基數(shù)=合同總金額÷3。2分期支付第1期：合同簽訂后20個工作日內(nèi)，采購人向中標(biāo)人支付當(dāng)年支付基數(shù)的30%作為預(yù)付款。第2期：支付比例為當(dāng)年支付基數(shù)的20%，通過2026年上半年服務(wù)考核后20個工作日內(nèi)，采購人根據(jù)考核結(jié)果向中標(biāo)人支付服務(wù)費(fèi)用。第3期：支付比例為當(dāng)年支付基數(shù)的50%，通過2026年下半年服務(wù)考核后20個工作日內(nèi)，采購人根據(jù)考核結(jié)果向中標(biāo)人支付服務(wù)費(fèi)用。第4期：支付比例為當(dāng)年支付基數(shù)的50%，通過2027年上半年服務(wù)考核后20個工作日內(nèi)，采購人根據(jù)考核結(jié)果向中標(biāo)人支付服務(wù)費(fèi)用。第5期：支付比例為當(dāng)年支付基數(shù)的50%，通過2027年下半年服務(wù)考核后20個工作日內(nèi)，采購人根據(jù)考核結(jié)果向中標(biāo)人支付服務(wù)費(fèi)用。第6期：支付比例為當(dāng)年支付基數(shù)的50%，通過2028年上半年服務(wù)考核第4頁后20個工作日內(nèi)，采購人根據(jù)考核結(jié)果向中標(biāo)人支付服務(wù)費(fèi)用。第7期：支付比例為當(dāng)年支付基數(shù)的50%，完成項目所有服務(wù)內(nèi)容并通過服務(wù)考核后20個工作日內(nèi)，采購人根據(jù)考核結(jié)果向中標(biāo)人支付服務(wù)費(fèi)用。3付款資料要求中標(biāo)人申請每筆款項時，需向采購人提交以下資料，資料齊全且審核通過后啟動付款流程：（1）付款申請書（注明項目名稱、合同編號、付款階段、申請金額、考核結(jié)果等信息，加蓋中標(biāo)人公章）；（2）等額有效發(fā)票（發(fā)票抬頭、金額、項目名稱等信息需與合同約定一致）；（3）當(dāng)期服務(wù)考核報告（含采購人公章）。驗收要求1驗收主體由采購人對中標(biāo)人的服務(wù)進(jìn)行考核驗收。2驗收時間每半年服務(wù)期滿后完成當(dāng)期服務(wù)驗收與考核。3驗收方式按“考核指標(biāo)及評分”進(jìn)行考核驗收。4驗收程序采購人按照驗收內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)定期開展考核驗收工作，若存在扣分項，中標(biāo)人需在10個工作日內(nèi)完成整改。5驗收內(nèi)容按照考核表、采購合同、招標(biāo)文件和投標(biāo)文件的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行驗收。6驗收標(biāo)準(zhǔn)符合采購合同、招標(biāo)文件的規(guī)定，遵循國家及地方的相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。7考核指標(biāo)及評分按采購人制定的考核指標(biāo)及評分執(zhí)行。履約保證金1交納比例：合同總金額的8%2繳費(fèi)渠道：轉(zhuǎn)賬、支票、匯票、本票、保函等形式。3時間要求：中標(biāo)人在合同簽訂后10個工作日內(nèi)，按采購人要求交納履約保證金。項目服務(wù)期截止并經(jīng)驗收合格后，根據(jù)中標(biāo)人的書面申請，采購人將在