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項(xiàng)目編號(hào)：深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院器械類市場(chǎng)調(diào)研報(bào)名表一、報(bào)名表作封面二、按如下順序提供資料清單：￡1、提供器械報(bào)價(jià)表：內(nèi)容見附件2，按預(yù)算單價(jià)折扣率報(bào)價(jià)，報(bào)價(jià)不得超過100%，如：按預(yù)算單價(jià)的90%報(bào)價(jià)，折扣率填寫90%￡2、提供產(chǎn)品資質(zhì)佐證材料（1）醫(yī)療器械注冊(cè)證/備案證（含附件）：證件必須真實(shí)、有效（2）非醫(yī)療器械產(chǎn)品提供說明函￡3、提供銷售業(yè)績(jī)清單：提供廠家客戶清單，要求廣東省內(nèi)￡4、提供生產(chǎn)廠家資質(zhì)：包括但不限于生產(chǎn)許可證（備案憑證）、營(yíng)業(yè)執(zhí)照等￡5、提供代理公司資質(zhì)：包括但不限于經(jīng)營(yíng)許可證（含備案憑證）、營(yíng)業(yè)執(zhí)照等￡6、提供授權(quán)證明資料：（1）法定代表人/負(fù)責(zé)人資格證明書（含身份證復(fù)印件及聯(lián)系電話）（2）銷售公司給被授權(quán)人（業(yè)務(wù)員）的授權(quán)證明（含身份證復(fù)印件）￡7、提供產(chǎn)品彩頁￡8、提供生產(chǎn)廠家售后服務(wù)承諾書￡9、供應(yīng)商資質(zhì)審核信息表（見附件3）￡10、出具產(chǎn)品質(zhì)量及提供資料真實(shí)性、有效性、可靠性的保證函（見附件4，未提供該項(xiàng)保證函則視為報(bào)名無效）￡其他補(bǔ)充：報(bào)名產(chǎn)品組別對(duì)應(yīng)公告目錄組別名稱，如基礎(chǔ)類/專科類/腔鏡類生產(chǎn)廠家名稱生產(chǎn)廠家聯(lián)系人及聯(lián)系電話報(bào)名單位名稱（蓋章確認(rèn)）報(bào)名聯(lián)系人及聯(lián)系電話說明：1、請(qǐng)按上表要求提供相對(duì)應(yīng)資料，在與資料對(duì)應(yīng)的“￡”打“√”；2、若發(fā)現(xiàn)資料虛假或偽造，視為無效并列入負(fù)面清單，兩年內(nèi)不得參與我院所有醫(yī)療器械相關(guān)項(xiàng)目采購(gòu)活動(dòng)。