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采購(gòu)需求一、銅川市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦方式1、采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)的方式。由政府主導(dǎo)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的普通住院醫(yī)療費(fèi)用、門(mén)診慢特病費(fèi)用、特殊藥品等費(fèi)用經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療支付后的合規(guī)費(fèi)用超過(guò)15萬(wàn)元以上的部分，按費(fèi)用高低分段和補(bǔ)償比例由乙方給予補(bǔ)償。由通過(guò)政府招標(biāo)選定經(jīng)辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予補(bǔ)償。2、實(shí)行公開(kāi)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。堅(jiān)持公開(kāi)、公平、公正和誠(chéng)實(shí)信用的原則,建立健全招標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括:經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)率、配備的經(jīng)辦和專(zhuān)業(yè)管理力量等內(nèi)容。銅川市醫(yī)療保障局與中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽定合同。保險(xiǎn)合同明確相關(guān)方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合作期限為3年。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)費(fèi)用。逐步建立起以保障水平和參保人滿(mǎn)意度為核心的考核辦法和對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人員權(quán)益的情況,合同雙方可以提前終止或解除合作,并依法追究責(zé)任。3、提升大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)能力和水平。財(cái)政部門(mén)撥付商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的大病保險(xiǎn)基金實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全,保證償付能力。加強(qiáng)與基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接,簡(jiǎn)化報(bào)銷(xiāo)手續(xù)，確保群眾方便、快捷享受大病保險(xiǎn)待遇，實(shí)現(xiàn)“一站式”即時(shí)結(jié)算。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì),為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)管理,控制風(fēng)險(xiǎn),降低管理成本、提升服務(wù)效率,加快結(jié)算速度,依規(guī)及時(shí)、合理支付費(fèi)用。4、投標(biāo)人開(kāi)展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件41、具有成熟的大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)；42、能夠?qū)Υ蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行專(zhuān)項(xiàng)管理和單獨(dú)核算；43、制定詳實(shí)的大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案；44、在大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；45、配備具有醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的人員隊(duì)伍，具備較強(qiáng)的核保、核賠能力和風(fēng)險(xiǎn)管理能力；46、具備功能完整、相對(duì)獨(dú)立的大病保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)；47、在銅川市具有與政府部門(mén)合作經(jīng)驗(yàn)；48、支持銅川市地方經(jīng)濟(jì)建設(shè)，按時(shí)繳納增值稅稅款等。二、項(xiàng)目基本情況1、基本情況銅川市2025-2027年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)項(xiàng)目包括5個(gè)縣/區(qū)，參保人數(shù)共約4868萬(wàn)人。2、經(jīng)辦服務(wù)期限合同履行期限：自2025年1月1日至2027年12月31日，共三年。3、投保人、保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人及保險(xiǎn)費(fèi)用銅川市醫(yī)療保障局為投保人，中標(biāo)保險(xiǎn)公司為保險(xiǎn)人，負(fù)責(zé)承保及履行保險(xiǎn)責(zé)任，2025-2027年參加銅川市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)且正常繳費(fèi)的人員均為被保險(xiǎn)人。投保人按下列標(biāo)準(zhǔn)為被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)：2025年度大病保險(xiǎn)基金每人每年按95元人民幣籌集，按照目前約4868萬(wàn)人計(jì)算，預(yù)計(jì)年籌集4625萬(wàn)元。2026年度大病保險(xiǎn)基金每人每年按95元人民幣籌集，按照目前約4868萬(wàn)人計(jì)算，預(yù)計(jì)年籌集4625萬(wàn)元。2027年度大病保險(xiǎn)基金每人每年按95元人民幣籌集，按照目前約4868萬(wàn)人計(jì)算，預(yù)計(jì)年籌集4625萬(wàn)元。三年合計(jì)13875萬(wàn)元。年終清算時(shí)，按實(shí)際參保繳費(fèi)人數(shù)計(jì)算。投保人每年向保險(xiǎn)人繳納保險(xiǎn)費(fèi)，甲方每年第一、第二、第三季度分別向乙方撥付年度總保費(fèi)的30%，剩余10%待年度清算完成后根據(jù)實(shí)際進(jìn)行撥付。4、商業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦費(fèi)用每年度給予乙方大病保險(xiǎn)實(shí)際報(bào)銷(xiāo)金額的25%作為承辦費(fèi)用。