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寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療集團耗材市場調(diào)研信息收集表序號供應(yīng)商名稱及聯(lián)系電話產(chǎn)品名稱（注冊證上的名稱）注冊證號生產(chǎn)廠家產(chǎn)地（國產(chǎn)/進口）品牌規(guī)格型號（每個規(guī)格型號單獨一行列出）單價（元）單位每人份價格（試劑類耗材需填寫）包裝規(guī)格最小采購數(shù)量使用范圍及要求（適用的手術(shù)/治療/換藥部位、器官等,對用途概述；注明對保存與適用環(huán)境的要求；以注冊證登記為準）適用科室耗材特點/優(yōu)點（概述）國家醫(yī)用耗材代碼（27位；國家醫(yī)用耗材代碼必需和省平臺一致）是否集采中標（注明集采類型：國家集采、省集采、市集采等；若該類產(chǎn)品尚未開展集采的予以說明）省平臺代碼（正確填寫，予以核實）目前已使用醫(yī)院（浙江省內(nèi)三級醫(yī)院為主；寧波市用戶優(yōu)先提供。提供近6個月的發(fā)票為佐證）是否需使用配套設(shè)備（如需，寫明解決方案：新購買設(shè)備使用/與本院現(xiàn)有設(shè)備兼容使用）配套設(shè)備報價（萬元）能否提供試用品（耗材/設(shè)備）國家網(wǎng)是否有不良事件（近1年內(nèi)的不良事件）到貨周期（從下訂單至到貨驗收的時間，含非工作日））123填寫說明：1本表用于由供應(yīng)商按需填報寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療集團市場調(diào)研的耗材產(chǎn)品信息。院方可按需與參與市場調(diào)研的供應(yīng)商進行進一步聯(lián)系溝通。2填報內(nèi)容作為供應(yīng)商參與該產(chǎn)品市場調(diào)研的依據(jù)，供應(yīng)商應(yīng)按照表單要求填報，確保信息真實、準確、完整，并對相關(guān)內(nèi)容負責。院方將對供應(yīng)商視情況考評，提供虛假信息者可能會被納入黑名單管理。3市場調(diào)研是院方采購相關(guān)產(chǎn)品前了解市場情況的方式之一，市場調(diào)研信息用于院方內(nèi)部參考，不對供應(yīng)商進行反饋與解釋，不承擔保密責任；產(chǎn)品市場調(diào)研與是否采購沒有必然關(guān)聯(lián)，最終采購權(quán)與解釋權(quán)歸院方。