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第三部分項(xiàng)目說(shuō)明及要求一、采購(gòu)項(xiàng)目概況為進(jìn)一步提升醫(yī)保費(fèi)用審核經(jīng)辦管理工作科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化水平，根據(jù)《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2023〕25號(hào)）、《醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制管理規(guī)程（2025版）》、《山東省醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法》、《關(guān)于在省本級(jí)試點(diǎn)開(kāi)展醫(yī)保按日審核工作的通知》等有關(guān)規(guī)定，我單位擬通過(guò)招標(biāo)確認(rèn)1家第三方機(jī)構(gòu)協(xié)助開(kāi)展省直醫(yī)保費(fèi)用審核。二、服務(wù)內(nèi)容1、協(xié)助開(kāi)展省直兩定機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用智能審核：（1）通過(guò)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)對(duì)納入統(tǒng)籌支付的本地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行全面審核。對(duì)智能審核發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)（每月預(yù)計(jì)5000-10000條），配合進(jìn)行人工初審、復(fù)審并按時(shí)將疑點(diǎn)數(shù)據(jù)發(fā)送給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。（2）按照按日審核和即時(shí)結(jié)算改革工作要求，在當(dāng)月月度結(jié)算前完成當(dāng)月智能審核工作。（3）做好審核結(jié)果的記錄、數(shù)據(jù)匯總、統(tǒng)計(jì)分析工作，提出完善知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)的意見(jiàn)、建議。2、協(xié)助開(kāi)展省直人工隨機(jī)抽審：（1）對(duì)初審?fù)ㄟ^(guò)的費(fèi)用，采取隨機(jī)抽查的方式進(jìn)行再次審核。重點(diǎn)針對(duì)DRG支付方式和大額醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)展相應(yīng)審核，人工隨機(jī)抽審按季度開(kāi)展。（2）對(duì)審核發(fā)現(xiàn)的疑似違規(guī)費(fèi)用，按程序發(fā)送相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，并與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通反饋。（3）通過(guò)調(diào)閱病歷資料、費(fèi)用明細(xì)、結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)等方式，協(xié)助對(duì)疑似違規(guī)費(fèi)用進(jìn)行審核確認(rèn)，并與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通反饋。（4）做好審核結(jié)果的記錄、數(shù)據(jù)匯總、統(tǒng)計(jì)分析工作，提出完善知識(shí)庫(kù)、規(guī)則庫(kù)的意見(jiàn)、建議。3、協(xié)助配合開(kāi)展費(fèi)用審核新增重點(diǎn)任務(wù)：包括省直藥品追溯碼“依碼結(jié)算”，對(duì)未規(guī)范采集藥品追溯碼的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行審核拒付。4、協(xié)助開(kāi)展省直“不網(wǎng)采不結(jié)算”工作：對(duì)未按規(guī)定網(wǎng)采的藥品費(fèi)用進(jìn)行審核拒付。5、協(xié)助開(kāi)展省直參保職工異地就醫(yī)費(fèi)用審核服務(wù)：協(xié)助開(kāi)展異地就醫(yī)結(jié)算政策咨詢(xún)答疑、信訪(fǎng)件等工作；協(xié)助開(kāi)展異地就醫(yī)費(fèi)用審核相關(guān)數(shù)據(jù)的提取、整理、分析。6、協(xié)助開(kāi)展檔案整理工作：依據(jù)國(guó)家法律法令及有關(guān)要求，及時(shí)將相關(guān)資料提交省醫(yī)保中心建檔、歸檔。與采購(gòu)人簽訂保密協(xié)議，確保數(shù)據(jù)安全。三、質(zhì)量、安全及人員等要求1、質(zhì)量要求供應(yīng)商應(yīng)服從采購(gòu)人工作安排，提供的相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員需按照相應(yīng)技術(shù)規(guī)范、工作計(jì)劃有序開(kāi)展工作，審核工作質(zhì)量客觀公正、真實(shí)準(zhǔn)確，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成審核、整理、匯總建檔、歸檔等任務(wù)，工作質(zhì)量達(dá)到合同要求。2、安全保密成交供應(yīng)商與采購(gòu)人簽訂工作保密協(xié)議（見(jiàn)附件1），嚴(yán)格遵守國(guó)家和山東省有關(guān)數(shù)據(jù)安全保密的法律法規(guī)，凡是從采購(gòu)人處獲得的數(shù)據(jù)資料須簽訂數(shù)據(jù)保密協(xié)議并由專(zhuān)人保管，確保數(shù)據(jù)安全，不得私自將數(shù)據(jù)用于項(xiàng)目以外用途。項(xiàng)目結(jié)束后，從采購(gòu)人處獲得的數(shù)據(jù)資料在提交成果后應(yīng)全部銷(xiāo)毀，不得留存。供應(yīng)商應(yīng)保證交付的成果不侵犯他人知識(shí)產(chǎn)權(quán)及個(gè)人隱私，如發(fā)生侵權(quán)行為，供應(yīng)商負(fù)責(zé)全權(quán)處理，由此給采購(gòu)人帶來(lái)的損失，采購(gòu)人可要求成交供應(yīng)商予以賠償。供應(yīng)商交付的成果（包括但不限于知識(shí)產(chǎn)權(quán)中著作權(quán)、專(zhuān)利權(quán)，各類(lèi)審核報(bào)告、結(jié)論等）的所有權(quán)歸采購(gòu)人享有。未經(jīng)采購(gòu)人許可，供應(yīng)商不得將上述資料引用、發(fā)表、復(fù)制、發(fā)行、演示、改編及向第三方提供。3、人員要求供應(yīng)商擬投入本項(xiàng)目的團(tuán)隊(duì)成員總數(shù)（含項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）需≥9人，需有醫(yī)保、醫(yī)療費(fèi)用審核等相關(guān)項(xiàng)目經(jīng)驗(yàn)。其中DRG審核需≥5名專(zhuān)家（包括項(xiàng)目負(fù)責(zé)人1人），項(xiàng)目負(fù)責(zé)人需具有醫(yī)學(xué)知識(shí)，并具有5年以上費(fèi)用審核項(xiàng)目負(fù)責(zé)人經(jīng)驗(yàn)。供應(yīng)商應(yīng)確定本項(xiàng)目穩(wěn)定的技術(shù)團(tuán)隊(duì)，明確項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人及組成人員。開(kāi)展工作前須進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后方可上崗。派出人員不得隨意更換，如需更換人員，須經(jīng)采購(gòu)人同意，并且更換人員與原團(tuán)隊(duì)人員具有同等人員配置條件。四、采購(gòu)標(biāo)的的數(shù)量、采購(gòu)目的交付或者服務(wù)的時(shí)間和地點(diǎn)（一）付款方式分期支付方式合同簽訂且資金下達(dá)后，收到乙方合格發(fā)票20個(gè)工作日內(nèi)，甲方向乙方支付首付款(不低于合同總金額的3888%且支付首付款金額不高于人民幣35000000元，大寫(xiě):叁拾伍萬(wàn)元整);服務(wù)完成經(jīng)驗(yàn)收合格后且收到乙方合格發(fā)票20個(gè)工作日內(nèi),甲方向乙方一次性無(wú)息付清余款(具體付款方式最終以雙方簽訂的正式合同約定為準(zhǔn))。（二）服務(wù)時(shí)間和地點(diǎn)1、服務(wù)期：自合同簽訂之日起一年。2、服務(wù)地點(diǎn)：采購(gòu)人指定地點(diǎn)。（三）報(bào)價(jià)要求本項(xiàng)目為交鑰匙項(xiàng)目，供應(yīng)商報(bào)價(jià)包含但不限于本項(xiàng)目發(fā)生的審核費(fèi)、資料整理費(fèi)、人工費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、專(zhuān)家費(fèi)、差旅費(fèi)、管理費(fèi)、驗(yàn)收費(fèi)（含第三方驗(yàn)收）、設(shè)備、車(chē)輛、利潤(rùn)及稅金等為完成本項(xiàng)目所承擔(dān)的所有責(zé)任、義務(wù)、其它風(fēng)險(xiǎn)因素等一切費(fèi)用。成交后不允許擅自改變服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、期限。（四）項(xiàng)目服務(wù)形式成交供應(yīng)商要按照采購(gòu)人要求派出專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員到采購(gòu)人指定地點(diǎn)開(kāi)展相關(guān)工作。在項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中接受采購(gòu)人的監(jiān)督和管理。五、采購(gòu)標(biāo)的驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)1、考核驗(yàn)收內(nèi)容及要求詳見(jiàn)下表：序號(hào)類(lèi)別考核驗(yàn)收內(nèi)容及要求響應(yīng)文件響應(yīng)情況實(shí)際完成情況考核結(jié)論1項(xiàng)目要求完成情況1擬派人員專(zhuān)業(yè)技能是否符合項(xiàng)目要求（協(xié)助開(kāi)展省直兩定機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用審核）□合格；□不合格2擬派人員專(zhuān)業(yè)技能是否符合項(xiàng)目要求（協(xié)助開(kāi)展省直人工隨機(jī)抽審）□合格；□不合格3擬派人員專(zhuān)業(yè)技能是否符合項(xiàng)目要求（協(xié)助配合開(kāi)展費(fèi)用審核新增重點(diǎn)任務(wù)）□合格；□不合格4擬派人員專(zhuān)業(yè)技能是否符合項(xiàng)目要求（協(xié)助開(kāi)展省直“不網(wǎng)采不結(jié)算”工作）□合格；□不合格5擬派人員專(zhuān)業(yè)技能是否符合項(xiàng)目要求（協(xié)助開(kāi)展省直參保職工異地就醫(yī)費(fèi)用審核服務(wù)）□合格；□不合格6擬派人員專(zhuān)業(yè)技能是否符合項(xiàng)目要求（協(xié)助開(kāi)展檔案整理工作）□合格；□不合格7擬派人員數(shù)量是否符合項(xiàng)目要求（≥9名）□合格；□不合格8擬派人員專(zhuān)業(yè)是否符合項(xiàng)目要求（醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)等相關(guān)專(zhuān)業(yè)）□合格；□不合格2項(xiàng)目過(guò)程中人員服務(wù)情況1按照采購(gòu)人要求的方式開(kāi)展審核工作□合格；□不合格2在開(kāi)展審核工作的時(shí)間安排上能夠完全滿(mǎn)足采購(gòu)人要求□合格；□不合格3按時(shí)保質(zhì)保量的完成審核工作、最終審核報(bào)告等資料完全歸檔□合格；□不合格4擬派人員是否存在曠工、遲到現(xiàn)象（可通過(guò)考勤打卡、抽查等方式進(jìn)行考核）□合格；□不合格5擬派人員是否遵守采購(gòu)人各項(xiàng)規(guī)章制度□合格；□不合格6擬派人員是否按時(shí)完成采購(gòu)人安排的相關(guān)工作內(nèi)容□合格；□不合格7擬派人員是否積極配合、協(xié)助采購(gòu)人完成臨時(shí)性工作□合格；□不合格3一票否決制情形1成交供應(yīng)商及所擬派人員是否存在合同約定的禁止性行為□合格；□不合格2成交供應(yīng)商及所擬派人員是否遵守相關(guān)法律法規(guī)□合格；□不合格2、考核標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)采購(gòu)單位制定的考核辦法，對(duì)成交供應(yīng)商工作情況進(jìn)行考核，考核結(jié)論留存，作為驗(yàn)收工作的參考依據(jù)。3、對(duì)于考核驗(yàn)收過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制定整改計(jì)劃，明確責(zé)任人和整改期限，并進(jìn)行復(fù)查。4、考核驗(yàn)收小組對(duì)考核結(jié)論進(jìn)行評(píng)審，確認(rèn)服務(wù)是否滿(mǎn)足驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。如果