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1響應(yīng)文件項(xiàng)目名稱：項(xiàng)目編號(hào)：供應(yīng)商名稱（公章）：年月日2（必須提供）1供應(yīng)商直接控股股東信息表序號(hào)直接控股股東名稱出資比例(%)身份證號(hào)碼或者統(tǒng)一社會(huì)信用代碼備注123……注：1直接控股股東：是指其出資額占有限責(zé)任公司資本總額百分之五十以上或者其持有的股份占股份有限公司股份總額百分之五十以上的股東；出資額或者持有股份的比例雖然不足百分之五十，但依其出資額或者持有的股份所享有的表決權(quán)已足以對(duì)股東會(huì)、股東大會(huì)的決議產(chǎn)生重大影響的股東。2本表所指的控股關(guān)系僅限于直接控股關(guān)系，不包括間接的控股關(guān)系。公司實(shí)際控制人與公司之間的關(guān)系不屬于本表所指的直接控股關(guān)系。3供應(yīng)商不存在直接控股股東的，則在“直接控股股東名稱”填“無(wú)”。法定代表人或者委托代理人（簽字或者蓋章）：供應(yīng)商名稱（加蓋公章）：日期：年月日3（必須提供）2供應(yīng)商直接管理關(guān)系信息表序號(hào)直接管理關(guān)系單位名稱統(tǒng)一社會(huì)信用代碼備注123……注：1管理關(guān)系：是指不具有出資持股關(guān)系的其他單位之間存在的管理與被管理關(guān)系，如一些上下級(jí)關(guān)系的事業(yè)單位和團(tuán)體組織。2本表所指的管理關(guān)系僅限于直接管理關(guān)系，不包括間接的管理關(guān)系。3供應(yīng)商不存在直接管理關(guān)系的，則在“直接管理關(guān)系單位名稱”填“無(wú)”。法定代表人或者委托代理人（簽字或者蓋章）：供應(yīng)商名稱（加蓋公章）：日期：年月日4（必須提供）3應(yīng)標(biāo)聲明致梧州市人民醫(yī)院：我方（供應(yīng)商名稱）系中華人民共和國(guó)合法供應(yīng)商，經(jīng)營(yíng)地址。我方愿意參加貴方組織的（項(xiàng)目名稱）項(xiàng)目的應(yīng)標(biāo)，為便于貴方公正、擇優(yōu)地確定成交供應(yīng)商及其競(jìng)標(biāo)產(chǎn)品和服務(wù)，我方就本次競(jìng)標(biāo)有關(guān)事項(xiàng)鄭重聲明如下：1我方向貴方提交的所有響應(yīng)文件、資料都是準(zhǔn)確的和真實(shí)的。2我方不是為本次采購(gòu)項(xiàng)目提供整體設(shè)計(jì)、規(guī)范編制或者項(xiàng)目管理、監(jiān)理、檢測(cè)等服務(wù)的供應(yīng)商。3在此，我方宣布同意如下：（1）將按采購(gòu)文件的約定履行合同責(zé)任和義務(wù)；（2）已詳細(xì)審查全部采購(gòu)文件，包括補(bǔ)遺文件（如有）；（3）同意提供按照貴方可能要求的與采購(gòu)有關(guān)的一切數(shù)據(jù)或者資料；（4）響應(yīng)采購(gòu)文件規(guī)定的應(yīng)標(biāo)有效期。4我方承諾符合《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》第二十二條規(guī)定：（1）具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的能力；（2）具有良好的商業(yè)信譽(yù)和健全的財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度；（3）具有履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力；（4）有依法繳納稅收和社會(huì)保障資金的良好記錄；（5）參加政府采購(gòu)活動(dòng)前三年內(nèi)，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有重大違法記錄；（6）法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他條件。5我方在此聲明，我方在參加本項(xiàng)目的政府采購(gòu)活動(dòng)前三年內(nèi)，在經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中沒(méi)有重大違法記錄（重大違法記錄是指供應(yīng)商因違法經(jīng)營(yíng)受到刑事處罰或者責(zé)令停產(chǎn)停業(yè)、吊銷許可證或者執(zhí)照、較大數(shù)額罰款等行政處罰），未被列入失信被執(zhí)行人、重大稅收違法失信主體、政府采購(gòu)嚴(yán)重違法失信行為記錄名單，完全符合《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》第二十二條規(guī)定的供應(yīng)商資格條件，我方對(duì)此聲明負(fù)全部法律責(zé)任。