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1杭州市政府采購項目采購需求采購單位：杭州市醫(yī)療保障局余杭分局項目名稱：基本醫(yī)療保險部分輔助業(yè)務(wù)購買服務(wù)編制單位：杭州市醫(yī)療保障局余杭分局編制時間：2025年12月03日2一、需求調(diào)查情況（一）本項目是否需要開展需求調(diào)查：?是?否（二）本項目是否屬于可以不再重復(fù)開展需求調(diào)查情形：?是?否（三）需求調(diào)查方式：?咨詢?論證?問卷調(diào)查?其他方式（市場查詢）（四）需求調(diào)查對象面向全國范圍內(nèi)符合資質(zhì)的服務(wù)商，以及政采平臺已招標(biāo)完成項目作為調(diào)查對象。（五）需求調(diào)查結(jié)果1相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展情況基本醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)是保障勞動者或社會成員基本的生命健康權(quán)利，使勞動者或社會成員在防病治病過程中按照防治要求得到基本的治療。醫(yī)療服務(wù)包括的內(nèi)容非常廣泛，涉及醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)護(hù)人才、醫(yī)保資金、疫病控制、婦幼保健、健康教育、衛(wèi)生監(jiān)督等方面?？茖W(xué)、全面、準(zhǔn)確地分析醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品的特性，并據(jù)此對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行設(shè)計、提供控制與評價，對于完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理工作，為消費者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)具有深遠(yuǎn)的意義。2市場供給情況基本醫(yī)療保險部分輔助業(yè)務(wù)購買服務(wù)的市場供給呈現(xiàn)區(qū)域性政府采購主導(dǎo)、服務(wù)內(nèi)容綜合化、中標(biāo)企業(yè)以大型保險與綜合服務(wù)公司為主的特點。近年來，浙江、廣東、安徽等地均有公開采購記錄。33同類采購項目歷史成交信息情況（1）杭州市醫(yī)療保障局蕭山分局基本醫(yī)療保險第三方協(xié)管項目，成交價3590000元；（2）臨平區(qū)基本醫(yī)療保險輔助業(yè)務(wù)采購，成交價3570000元；（3）武義縣醫(yī)療保障局醫(yī)保第三方經(jīng)辦服務(wù)項目，成交價5670000元；（4）杭州市醫(yī)療保障局富陽分局醫(yī)保第三方服務(wù)項目，成交價9900000元。4可能涉及的運行維護(hù)、升級更新、備品備件、耗材等后續(xù)采購情況：服務(wù)項目不涉及。5其他相關(guān)情況：詳見采購需求相關(guān)要求。二、采購需求內(nèi)容（一）項目概況根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號和3號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》等文件精神要求，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于推進(jìn)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)“好差評”制度建設(shè)的指導(dǎo)意見（醫(yī)保發(fā)〔2020〕31號）和《國家醫(yī)療保障局關(guān)于堅持傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)創(chuàng)新并行優(yōu)化醫(yī)療保障服務(wù)工作的實施意見》(醫(yī)保發(fā)〔2020〕54號)等文件精神要求，通過政府購買服務(wù)的方式，借助第三方機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)與技術(shù)優(yōu)勢開展委托管理和開展相關(guān)業(yè)務(wù)，補充基層醫(yī)療保障公共管理服務(wù)能力配置。服務(wù)內(nèi)容包括：1、協(xié)助我部門進(jìn)行醫(yī)藥機(jī)構(gòu)定點單位的定點申請收件、審查、實地勘察驗收、協(xié)議簽訂發(fā)放、兩定協(xié)議期內(nèi)監(jiān)督檢查、日常巡查、監(jiān)控云端核查及監(jiān)管數(shù)據(jù)分析、4重點機(jī)構(gòu)現(xiàn)場督查、協(xié)助稽核檢查、外傷報銷調(diào)查、醫(yī)療費用零星報銷、大額發(fā)票核查及窗口其他相關(guān)業(yè)務(wù)。2、協(xié)助我局完成語音辦、文字辦、視頻辦、主動辦、窗口辦等服務(wù)形式，面向參保人員提供醫(yī)保數(shù)智經(jīng)辦服務(wù)及群眾滿意度調(diào)查回訪工作，并進(jìn)行差評整改。3、監(jiān)控云端核查及監(jiān)管數(shù)據(jù)分析。做好醫(yī)保中心端視頻監(jiān)控的查看與登記，以驗證參保人刷卡結(jié)算行為的真實性，起到輔助檢查、采集證據(jù)的作用。通過浙江省智慧醫(yī)保系統(tǒng)海量實名制監(jiān)管系統(tǒng)、杭州市城市大腦醫(yī)保駕駛艙等信息平臺定期篩選可疑數(shù)據(jù)，重點做好“參保人結(jié)算未實名認(rèn)證”、“機(jī)構(gòu)開處方時醫(yī)生未實名認(rèn)證”、“藥店配置處方藥時藥師未實名認(rèn)證”及“參保人員康復(fù)、理療、針灸和推拿未實名認(rèn)證”等四個模塊的數(shù)據(jù)統(tǒng)計，并形成匯總材料，及時發(fā)現(xiàn)并鎖定、提交異常問題線索，為醫(yī)保監(jiān)管開展工作提供方向和依據(jù)；配合稽查案件中涉及相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計核查。4、重點機(jī)構(gòu)的現(xiàn)場督查。對涉嫌違規(guī)機(jī)構(gòu)開展就診人員的門診檢查、推拿理療、出入院結(jié)算、藥品費用等情況的現(xiàn)場駐點督查；對以收治長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)為主的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行收治病人的現(xiàn)場核查。5、協(xié)助稽核檢查。負(fù)責(zé)接收和記錄醫(yī)保欺詐投訴舉報，配合醫(yī)保稽核人員現(xiàn)場各類檢查。6、外傷報銷調(diào)查①規(guī)范外傷住院報銷流程，按工作需要派往醫(yī)療機(jī)構(gòu)初步審核取證，直接剔除不符醫(yī)保報銷情形。②外傷住院費用結(jié)算前完成審核或外出調(diào)查，避免事后發(fā)現(xiàn)問題，費用追回困難。③對疑似存在第三方賠付責(zé)任的情況全部外出現(xiàn)場核實取證，減少醫(yī)保費用不合理支出。7、大額票據(jù)（大于等于2萬元）審查包括協(xié)助對在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的大額票據(jù)、外傷費用、發(fā)票遺失及其它可疑醫(yī)療費進(jìn)行核查。包含：申請材料中姓名、身份證號碼、就診時間、就診醫(yī)院、費用總額、住院號、發(fā)票號、醫(yī)療費大項分類等基本信息是否與實際就診內(nèi)容完全一致,同時調(diào)閱醫(yī)療費用明細(xì)清單復(fù)印件。