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一、系統(tǒng)名稱：慢病管理系統(tǒng)二、建設(shè)目標1市、鄉(xiāng)、村慢病管理一體化：支持醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢病管理相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)對慢性病高危人群和患者的分級分類管理，逐步形成區(qū)域動態(tài)慢病管理檔案。依照分級診療方案與主要慢性病管理路徑，支持區(qū)域內(nèi)慢性病的雙向轉(zhuǎn)診。充分發(fā)揮區(qū)域各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和人員在慢病管理中的作用。2區(qū)域慢病管理工作開展：根據(jù)慢病全程管理的流程與內(nèi)容，充分利用信息化手段和人工智能技術(shù)，支持與輔助各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和人員開展主要慢性病篩查、風險評估、診斷治療、隨診隨訪、長期管理、健康教育與健康促進、生活方式干預(yù)等各項慢病管理工作，降低醫(yī)護人員工作量，提升慢病管理工作效率。3支持區(qū)域整體慢病診療與管理能力提升：通過智能輔助診療、標準化管理路徑、診療與管理數(shù)據(jù)監(jiān)控等多種方式，支持醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)護人員的慢病診療與管理能力提升，促進基層主要慢性病診療與管理能力同質(zhì)化。4支持醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢病管理效果評估與質(zhì)量控制：對主要慢性病高危人群與患者的管理過程與結(jié)果進行記錄，統(tǒng)計分析各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和人員慢病管理的質(zhì)控指標，規(guī)范慢病管理行為，評估慢病管理效果，支持醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢病管理績效考核與激勵機制的建設(shè)。三、建設(shè)內(nèi)容1、慢病管理系統(tǒng)對接要求（1）與醫(yī)療服務(wù)信息化系統(tǒng)的對接慢病管理信息化系統(tǒng)與醫(yī)院HIS、LIS、PACS系統(tǒng)等對接，及時獲取主要慢性病患者的診療數(shù)據(jù)。（2）與區(qū)域衛(wèi)生服務(wù)信息化系統(tǒng)的對接慢病管理信息化系統(tǒng)與區(qū)域基本公共衛(wèi)生管理系統(tǒng)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)信息系統(tǒng)、健康體檢等系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)互傳、互通、互認；如不能實現(xiàn)對接，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)等系統(tǒng)中與慢病管理相關(guān)的數(shù)據(jù)導(dǎo)入慢病管理信息化系統(tǒng)，以獲取區(qū)域內(nèi)慢病管理相關(guān)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。2慢病管理信息系統(tǒng)主要功能模塊▲（1）總覽工作臺1）包含待隨訪人數(shù)、體征預(yù)警消息、待復(fù)診通知、轉(zhuǎn)診信息模塊；2）隨訪人數(shù)可以按照時間維度查詢待隨訪列表，選擇某人可以快速回訪。3）體征預(yù)警消息可以展示所有異常數(shù)據(jù)的患者信息和體征數(shù)據(jù)。4）待復(fù)診通知可以展示近期有復(fù)診計劃的患者信息。5）轉(zhuǎn)診消息模塊顯示了目前轉(zhuǎn)診信息。（2）篩查與風險評估支持主要慢性病高危人群、專病高危人群篩查，主要慢性病及合并癥的風險評估與分類管理，并對分類結(jié)果進行標記和相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。1）篩查總覽，包含各種風險人群統(tǒng)計指標；2）系統(tǒng)自動獲取患者列表清單，包含姓名、性別、年齡、初篩結(jié)果、篩查時間、HIS確診結(jié)果內(nèi)容；3）具有按病人姓名、身份證號、篩查疾病條件查詢；4）初篩結(jié)果能夠突出顯示慢病風險等級；5）入組管理，選擇個別或批量患者，可將病人拉入選擇的醫(yī)護團隊中；6）新增患者，自動同步患者基本信息，或手工新增患者信息，基本信息包括患者基本信息、擴展字段；7）建立高危人群、篩查結(jié)果陽性人群數(shù)據(jù)庫，重點鎖定12月內(nèi)未接受專病診斷評估的個體，形成優(yōu)先干預(yù)的列隊。（3）患者檔案管理1）患者列表，患者信息包含患者名稱、性別、年齡、身份證號、初篩結(jié)果、入組時間、確診病種內(nèi)容；具有按病人姓名、身份證號、篩查疾病條件查詢?！?）患者檔案，包括患者基本信息、檔案信息、治療方案、體征記錄、病程記錄、健康干預(yù)指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、篩查評估記錄、隨訪記錄、復(fù)診通知；其中，患者體征記錄能夠顯示異常記錄提醒，可以以圖形形式展示患者體征變化趨勢；健康干預(yù)指導(dǎo)按照日歷方式顯示患者干預(yù)計劃詳情及執(zhí)行情況；篩查評估記錄可以選擇評估問卷進行評估；3）新增患者，自動同步患者基本信息，或手工新增患者信息，基本信息包括患者基本信息、擴展字段；4）立即溝通，可與患者進行線上溝通；5）患者管理，具有批量操作，可發(fā)送健康指導(dǎo)、健康干預(yù)的內(nèi)容；6）管理日志，以時間軸的方式展示患者管理的歷次事件；7）病人動態(tài)以時間軸的方式展示患者的管理動態(tài)，所有數(shù)據(jù)自動關(guān)聯(lián)生成。8）患者基本信息包括基本信息和健康檔案兩部分，其中病種和狀態(tài)的內(nèi)容可以自定義修改。9）治療方案包括總體方案和個性化指導(dǎo)方案兩部分，其中總體方案根據(jù)配置的方案模板自動展示，個性化指導(dǎo)可以查看個性化模板的內(nèi)容，也可以自定義修改。10）體征記錄展示患者的體征記錄，包括時間、體溫、呼吸、空腹血糖、血壓、心率，對于超過閾值的記錄會有異常提醒。能夠手工添加體征記錄。11）病程記錄展示患者的就診記錄，包括就診時間、診斷、類型、就診科室的字段，能夠查看該病程的詳情。12）健康干預(yù)指導(dǎo)展示患者的干預(yù)計劃，可以通過不同顏色標識說明任務(wù)的完成狀態(tài)，包括已完成、進行中和未完成三種狀態(tài)。13）用藥指導(dǎo)展示患者的用藥計劃，包括開囑時間、藥品名稱、服用方式、用法用量、頻次、醫(yī)囑類型信息。14）篩查/評估記錄展示了患者的評估記錄，具有查看詳情和刪除操作。15）具有新增篩查，可以選擇評估模板，評估后的結(jié)果會自動添加到評估記錄列表。16）隨訪記錄展示了患者的隨訪記錄列表，能夠查看詳情。也能夠新增隨訪。