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采購內(nèi)容與要求第一節(jié)服務要求一、項目主要概況為了規(guī)范程序，保證城鄉(xiāng)居民參保人員利益，現(xiàn)通過公開招標選擇并確定社會責任感強、服務能力強、社會信譽好、管理水平高的商業(yè)保險機構(gòu)，承辦衡陽市高新區(qū)2025年度城鄉(xiāng)居民意外傷害保險。二、采購內(nèi)容1投保險種:城鄉(xiāng)居民意外傷害保險2保險對象:高新區(qū)轄區(qū)內(nèi)已參保的城鄉(xiāng)居民3被保險人數(shù)：本次2025年城鄉(xiāng)居民意外傷害保險參保人數(shù)為81,700人，保險費按照35元/人/年為計算基數(shù)，共計為2,859,500元/年，保險服務期限一年，結(jié)算以實際參保人數(shù)為準。4、項目內(nèi)容：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險意外傷害委托承辦業(yè)務包括意外傷害調(diào)查定性和意外傷害報銷結(jié)算（含個人申報結(jié)算和協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)墊付結(jié)算。三、服務要求(一)窗口設置在醫(yī)保大廳設置意外傷害業(yè)務經(jīng)辦窗口（所需經(jīng)費由中標人負責）。(二)人員配備中標人必須安排合理數(shù)量的專職工作人員負責意外傷害調(diào)查、結(jié)算和管理。(二)設備設施中標人必須配備1臺以上專用意外傷害調(diào)查車輛，每個調(diào)查員（組）配備數(shù)碼攝像機、數(shù)碼照相機、錄音筆，配備高拍儀、電腦、打印機、復印機等必要的辦公設備和開發(fā)相關(guān)業(yè)務系統(tǒng)。(四)報案調(diào)查設置服務熱線，24小時接受理賠報案。參保人在協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療的，中標人在接到被保險人報案后，24小時內(nèi)派人進行勘察并在5個工作日內(nèi)出具勘察報告；參保人因意外傷害在非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療的，中標人在接到被保險人報案后，在3個工作日內(nèi)派出人員進行現(xiàn)場查勘或通知異地機構(gòu)進行異地代勘，在15個工作日內(nèi)出具勘察報告。(五)報銷結(jié)算在協(xié)議醫(yī)院直接結(jié)算的意外傷害案件，中標人必須按月與協(xié)議醫(yī)院結(jié)算付款，不得無故推遲；在業(yè)務經(jīng)辦窗口直接受理的意外傷害案件，必須在30個工作日內(nèi)完成結(jié)算付款。(六)政策宣傳關(guān)于意外傷害報案、調(diào)查、結(jié)算等政策宣傳，由中標人負責，中標人必須承擔宣傳經(jīng)費，當年投入的宣傳經(jīng)費應當不少于人民帀壹萬伍仟元，由衡陽高新區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金管理中心負責進行業(yè)務指導。中標人必須加大政策宣傳力度，確保意外傷害醫(yī)保新要求、新流程讓參保人充分知曉。(六)投訴處理對于意外傷害的投訴舉報問題，由中標人負責處理。但對于疑難案件，可與衡陽高新區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金管理中心研究討論確定。四、保險責任、除外責任(一)保險責任1、被保險人因年邁行動不便、因?。ㄈ绺哐獕骸⒌脱?、骨質(zhì)疏松、腦血管意外后遺癥等）和確屬不可預料原因?qū)е碌臒o第三方責任的意外傷害，其住院醫(yī)療費用（含學生、兒童門診急診）納入意外傷害保險支付范圍，按現(xiàn)行衡陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保有關(guān)待遇政策規(guī)定核定，由中標人備案初審、衡陽高新區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金管理中心復審后，雙方確認應由基金承擔并支付的費用，中標人必須進行賠付；年度內(nèi)新增參保的新生兒、異地遷入人員的意外傷害，憑參保手續(xù)及相關(guān)證明資料，經(jīng)中標人核實后，按當年度參保居民享受賠付待遇；中標人擬拒賠的意外傷害案件應向衡陽高新區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金管理中心報備，經(jīng)同意后方可辦理拒賠手續(xù)，并建表登記匯總。對存在爭議的案件，以衡陽高新區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金管理中心確定的意見為準，中標人不得以商業(yè)保險有關(guān)規(guī)定為由拒絕理賠。2、依照《中華人民共和國社會保險法》以及人力資源和社會保障部令第15號《社會保險基金先行支付暫行辦法》的有關(guān)規(guī)定，參保人員由于第三人的侵權(quán)行為造成傷病的，其醫(yī)療費用應當由第三人按照確定的責任大小依法承擔。對超過第三人責任部分的醫(yī)療費用和第三人不支付或者無法確定第三人的，在醫(yī)療費用結(jié)算時，個人可以向衡陽高新區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金管理中心書面申請，由中標人按照國家規(guī)定先行支付，并告知造成其傷病的原因和第三人不支付意外醫(yī)療費用或者無法確定第三人的情況。通過相關(guān)程序并經(jīng)衡陽高新區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金管理中心和中標人審批同意后，中標人依照相關(guān)程序及審批結(jié)果履行先行支付手續(xù)。衡陽高新區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金管理中心依規(guī)協(xié)助中標人向第三人追償。（二）除外責任1、因工傷、生育、自殘、自殺、他傷、違法犯罪、寵物致傷、酗酒、吸毒、交通事故、醫(yī)療意外等第三方責任造成的醫(yī)療費用。2、按照衡陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定應由被保險人自付的醫(yī)療費用。3、不符合衡陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用。五、承保和理賠（一）承保本保險統(tǒng)一由中標人承保，并承擔相應保險金給付責任。（二）理賠1、本保險日常理賠服務工作，由中標人派一人與衡陽高新區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金管理中心合署辦公，共同負責日常理賠服務工作，衡陽高新區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金管理中心應允許中標人工作人員獨立到各定點醫(yī)院進行必要的核查。2、本保險中的意外傷害醫(yī)療保險的理賠政策按照《湖南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法》（湘政辦發(fā)【2022】67號）文件及相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。