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奉新縣中醫(yī)院智能監(jiān)管醫(yī)保軟件采購(gòu)項(xiàng)目競(jìng)價(jià)文件一、項(xiàng)目概況1、項(xiàng)目名稱：奉新縣中醫(yī)院智能監(jiān)管醫(yī)保服務(wù)采購(gòu)項(xiàng)目2、采購(gòu)方式：電子賣場(chǎng)（競(jìng)價(jià)）3、本項(xiàng)目最高限價(jià)：298000元二、采購(gòu)需求21項(xiàng)目?jī)?nèi)容211智能醫(yī)保監(jiān)管軟件隨著《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》等一系列政策文件的出臺(tái)，我國(guó)醫(yī)療體制改革持續(xù)深入推進(jìn)，醫(yī)療保險(xiǎn)政策覆蓋面不斷擴(kuò)大。醫(yī)保支付條款與執(zhí)行細(xì)則日益復(fù)雜，政策也頻繁調(diào)整，給醫(yī)院醫(yī)保管理工作帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。與此同時(shí)隨著醫(yī)保政策的不斷深化與完善，醫(yī)保基金的合理使用與有效監(jiān)管愈發(fā)重要。為進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院診療行為，保障醫(yī)?；鸢踩?，提升醫(yī)保監(jiān)管效率與精準(zhǔn)度，醫(yī)院在當(dāng)前醫(yī)保政策不斷深化與完善的背景下，面臨著醫(yī)保支付條款日趨復(fù)雜、政策調(diào)整頻繁等諸多挑戰(zhàn)，醫(yī)?；鸬暮侠硎褂门c有效監(jiān)管壓力劇增，亟需通過(guò)智能醫(yī)保監(jiān)管軟件構(gòu)建全流程、智能化的監(jiān)管體系，以應(yīng)對(duì)醫(yī)保管理工作中的各類難題。本項(xiàng)目核心聚焦于智能醫(yī)保監(jiān)管軟件系統(tǒng)，采用“事前預(yù)測(cè)、事中管控、事后分析”的全流程科學(xué)創(chuàng)新監(jiān)管模式。事前，通過(guò)對(duì)政策規(guī)則和歷史診療數(shù)據(jù)的分析，預(yù)測(cè)潛在醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)護(hù)人員提供預(yù)警；事中，將醫(yī)保管理工作下沉至各科室與醫(yī)護(hù)收費(fèi)人員，實(shí)時(shí)監(jiān)控診療行為，嚴(yán)格管控醫(yī)保費(fèi)用，規(guī)范診療操作，避免醫(yī)?？圪M(fèi)情況發(fā)生；事后，對(duì)醫(yī)院歷史診療數(shù)據(jù)和海量醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行多維度、多角度、多時(shí)間層面的深度挖掘與分析，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保相關(guān)指標(biāo)的實(shí)時(shí)預(yù)測(cè)與監(jiān)控，有效控制醫(yī)保費(fèi)用超標(biāo)，確保醫(yī)保基金合理使用。為實(shí)現(xiàn)醫(yī)保智能監(jiān)管的核心目標(biāo)，本項(xiàng)目以智能醫(yī)保監(jiān)管軟件系統(tǒng)為核心載體，該軟件通過(guò)構(gòu)建科學(xué)規(guī)范的管理體系，直接承擔(dān)提升醫(yī)保服務(wù)水平、規(guī)范診療行為的關(guān)鍵職能，其核心作用在于促進(jìn)醫(yī)院、醫(yī)保部門與患者之間形成和諧關(guān)系，推動(dòng)醫(yī)療保障事業(yè)健康、可持續(xù)發(fā)展。服務(wù)僅作為軟件落地及穩(wěn)定運(yùn)行的配套支持，包括軟件部署實(shí)施、規(guī)則更新、技術(shù)維護(hù)等，全程圍繞軟件功能的有效發(fā)揮展開(kāi)。具體軟件功能需求如下：2111功能模塊21111異常預(yù)警目錄對(duì)照信息異常提醒：定時(shí)同步醫(yī)院目錄和醫(yī)保目錄的對(duì)照關(guān)系，包括醫(yī)院項(xiàng)目編碼，醫(yī)院項(xiàng)目名稱，中心項(xiàng)目編碼，中心項(xiàng)目名稱。醫(yī)?？瓶梢詫?duì)現(xiàn)有的對(duì)照關(guān)系進(jìn)行審核，給出審核結(jié)果及意見(jiàn)。診療行為實(shí)時(shí)提醒：①針對(duì)患者參保類型（醫(yī)保、自費(fèi)均可）、診療信息、執(zhí)行明細(xì)、收費(fèi)信息等，進(jìn)行實(shí)時(shí)合規(guī)審核。審核規(guī)則遵循醫(yī)保政策、國(guó)家臨床診療規(guī)范等多元要求，審核內(nèi)容對(duì)門診和住院均適用，醫(yī)護(hù)人員對(duì)違規(guī)單據(jù)可進(jìn)行實(shí)時(shí)處理;②住院醫(yī)生：除滿足①之外，還應(yīng)根據(jù)病人基本信息（性別、年齡、是否孕期、是否哺乳期、過(guò)敏史等）以及診斷、檢查/檢驗(yàn)、手術(shù)以及醫(yī)院配置的臨床審核規(guī)則等信息，對(duì)醫(yī)生所開(kāi)具的病人用藥醫(yī)囑進(jìn)行綜合合理用藥異常審核和安全檢查。慢性病管理系統(tǒng)：（1）維護(hù)慢性病病種信息及規(guī)范診療信息（2）維護(hù)慢性病患者的慢性病病種的登記記錄（3）對(duì)慢性病患者的診療行為進(jìn)行智能審核提醒（4）對(duì)慢特病患者的費(fèi)用進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總及分析，對(duì)超范圍用藥、超限額等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)21112數(shù)據(jù)檢測(cè)做好兩庫(kù)管理，并根據(jù)醫(yī)保政策及時(shí)更新。知識(shí)庫(kù)：醫(yī)保三大目錄（藥品、耗材、診療項(xiàng)目）項(xiàng)目名稱、支付類別及項(xiàng)目編碼，ICD-10醫(yī)保版、國(guó)臨版20，ICD-9-CM3醫(yī)保版、國(guó)臨版30。規(guī)則庫(kù)：主要包含醫(yī)保藥品規(guī)則、診療項(xiàng)目規(guī)則、醫(yī)用材料規(guī)則等。規(guī)則細(xì)類設(shè)計(jì)可以包含但不僅限于以下分類：重復(fù)用藥;(2)重復(fù)收費(fèi);(3)不合理轉(zhuǎn)院;(4)不合理入院;(5)門診頻次異常;(6)藥品超量;(7)中藥飲片審核;(8)用藥安全審核;(9)超臨床常規(guī)治療頻次;(10)非基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄;(11)限定性別審核;(12)限兒童;(13)超限定數(shù)量;(14)超限定價(jià)格（包括全自費(fèi)占比）;(15)限定醫(yī)院類型級(jí)別;(16)限定就醫(yī)方式;(18)超限定頻次;(19)違反項(xiàng)目匹配;(20)違反限定適應(yīng)癥(條件)用藥;(21)中成藥聯(lián)合使用審核;(22)階梯用藥審核；（23）藥品、耗材數(shù)量管理等等。單據(jù)查詢①用戶管理：可以通過(guò)對(duì)新增、修改、刪除等功能按鈕或菜單權(quán)限分配及角色分組、科室權(quán)限分配對(duì)用戶進(jìn)行基本操作權(quán)限管理。②科室管理：可以通過(guò)檢索條件區(qū)域的科室名稱進(jìn)行檢索，并通過(guò)導(dǎo)入?yún)^(qū)域進(jìn)行科室數(shù)據(jù)導(dǎo)入操作。③單據(jù)查詢主要為醫(yī)院管理者提供決策支持輔助，系統(tǒng)支持對(duì)已審核的所有單據(jù)進(jìn)行信息查詢，并支持查看單據(jù)的費(fèi)用明細(xì)，實(shí)現(xiàn)從參保類型、就醫(yī)方式、住院狀態(tài)、人員類別、科室、醫(yī)生、參保人、單據(jù)號(hào)等角度進(jìn)行單項(xiàng)定義或綜合查詢。④管理者通過(guò)查詢某患者在院期間所有歷史數(shù)據(jù)以及違規(guī)數(shù)據(jù)，可以跟蹤分析醫(yī)生的醫(yī)療行為，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理用藥、不合理檢查、不合理收費(fèi)行為，實(shí)現(xiàn)對(duì)異常違規(guī)信息的全方面監(jiān)控。21113統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)審數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)：（1）提供業(yè)務(wù)分析及違規(guī)單量統(tǒng)計(jì)功能，通過(guò)選定時(shí)間范圍內(nèi)，對(duì)總體業(yè)務(wù)、科室業(yè)務(wù)等維度進(jìn)行鉆取，分析醫(yī)院和科室診間審核的總體情況和違規(guī)情況；（2）提供靈活的違規(guī)項(xiàng)目查詢、違規(guī)項(xiàng)目分析及違規(guī)規(guī)則分析功能。支持查詢選定時(shí)間范圍內(nèi)所有的違規(guī)單據(jù)項(xiàng)目信息，并從違規(guī)項(xiàng)目和違規(guī)規(guī)則角度進(jìn)行匯總分析，為醫(yī)院對(duì)審核中存在的問(wèn)題進(jìn)行針對(duì)性地改善和提高提供數(shù)據(jù)依據(jù)。基金的消耗統(tǒng)計(jì)：（1）接入最新醫(yī)保政策文件（如支付標(biāo)準(zhǔn)、限額規(guī)定、病種分值），為基金消耗分析提供政策依據(jù)。（2）關(guān)聯(lián)HIS系統(tǒng)中的診療數(shù)據(jù)，將醫(yī)?；鹣呐c具體患者、診療項(xiàng)目（如藥品、檢查、手術(shù)）、科室進(jìn)行對(duì)應(yīng)，明確基金使用場(chǎng)景。（3）結(jié)合科室業(yè)務(wù)量（如出院人次、手術(shù)臺(tái)次），計(jì)算單位業(yè)務(wù)量基金消耗指標(biāo)（如單病例醫(yī)保支出、單床日基金費(fèi)用），評(píng)估基金使用效率。2112主要技術(shù)要求序號(hào)功能模塊功能說(shuō)明1實(shí)時(shí)提醒針對(duì)患者參保類型（醫(yī)保、自費(fèi)均可）、診療信息、執(zhí)行明細(xì)、收費(fèi)信息等，進(jìn)行實(shí)時(shí)合規(guī)審核。審核規(guī)則遵循醫(yī)保政策、國(guó)家臨床診療規(guī)范等多元要求，審核內(nèi)容對(duì)門診和住院均適用，醫(yī)生對(duì)違規(guī)單據(jù)可進(jìn)行實(shí)時(shí)處理：（1）門診醫(yī)生：在醫(yī)生為病人開(kāi)據(jù)處方過(guò)程中，及時(shí)根據(jù)病人歷史用藥和就診信息進(jìn)行合理用藥安全分析，為醫(yī)生開(kāi)據(jù)處方提供數(shù)據(jù)支持。（2）住院醫(yī)生：除滿足（1）之外，還應(yīng)根據(jù)病人基本信息（性別、年齡、是否孕期、是否哺乳期、過(guò)敏史等）以及診斷、檢查/檢驗(yàn)、手術(shù)以及醫(yī)院配置的臨床審核規(guī)則等信息，對(duì)醫(yī)生所開(kāi)具的病人用藥醫(yī)囑進(jìn)行綜合合理用藥異常審核和安全檢查。2規(guī)則配置智能審核規(guī)則主要包含醫(yī)保藥品規(guī)則、診療項(xiàng)目規(guī)則、醫(yī)用材料規(guī)則等。內(nèi)置規(guī)則按照最新醫(yī)保規(guī)則實(shí)時(shí)更新，規(guī)則細(xì)類設(shè)計(jì)可以包含但不僅限于以下分類：