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荊州市2026-2028年職工大額醫(yī)療費用補助和城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)辦服務(wù)項目采購需求一、項目概況1、項目名稱：荊州市2026-2028年職工大額醫(yī)療費用補助和城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)辦服務(wù)項目2、項目編號：供應(yīng)商可對本次采購的各采購包進行選擇性投標，也可同時參與投標；但評審時將以采購包為單位進行獨立評審，分別確定中標人，供應(yīng)商只可中選一個采購包，按采購包預(yù)算金額大小，自動中選預(yù)算金額最高的一包作為其中標包，該投標人排名第一的其他包號則順延至排名第二的中標候選人為中標人，以此類推。3、項目背景：為貫徹落實國家及湖北省關(guān)于大病保險工作的決策部署，根據(jù)《荊州市2026年至2028年職工大額醫(yī)療費用補助和城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》（以下簡稱《實施方案》）要求，通過政府購買服務(wù)方式委托商業(yè)保險機構(gòu)商業(yè)保險機構(gòu)承辦本市城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)，切實減輕參保群眾高額醫(yī)療費用負擔(dān)。4、項目目標：規(guī)范大病保險經(jīng)辦服務(wù)流程，提升服務(wù)質(zhì)量和效率，保障參保人員合法權(quán)益，實現(xiàn)大病保險基金“收支平衡、保本微利”運行，確保政策持續(xù)平穩(wěn)落地。5、本項目采用單價固定報價本項目分為兩個包，不得兼中。包1：承擔(dān)荊州區(qū)、荊州經(jīng)開區(qū)、江陵縣、松滋市、監(jiān)利市的城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)辦服務(wù)及中標區(qū)域基本醫(yī)療保險參保人員意外傷害等非疾病住院醫(yī)療費用的現(xiàn)場查勘、事故調(diào)查及費用核查等經(jīng)辦服務(wù)工作。包號保險服務(wù)類別單價固定報價預(yù)算金額包1城鄉(xiāng)居民大病保險0009455萬元/人/年三年約6704100萬元包2：承擔(dān)市直、沙市區(qū)、公安縣、石首市、洪湖市的城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)辦服務(wù)及中標區(qū)域基本醫(yī)療保險參保人員意外傷害等非疾病住院醫(yī)療費用的現(xiàn)場查勘、事故調(diào)查及費用核查等經(jīng)辦服務(wù)工作。包號保險服務(wù)類別單價固定報價預(yù)算金額包2城鄉(xiāng)居民大病保險0009455萬元/人/年三年約5805000萬元二、商務(wù)要求（一）服務(wù)期限：總服務(wù)周期為3年，即2026年1月1日至2028年12月31日。（二）合同簽訂市醫(yī)保部門按統(tǒng)一合同范本與中標單位簽署大病保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。大病保險的合同周期為三年，實行一年一簽，考核合格的方可續(xù)簽一年，最多可續(xù)簽兩次。中標人按照保險合同確定的內(nèi)容享受權(quán)利，履行義務(wù)。違反合同約定的，可提前終止合同。因發(fā)生嚴重損害參保人權(quán)益的，解除合同并依法追究責(zé)任。情節(jié)嚴重的，取消其在荊州承辦大病保險的資格。（三）聯(lián)合體投標要求：以第二章《投標人須知前附表》42描述為準。（四）費用核算及結(jié)算管理1、費用核算核算原則：以3年合同為周期實行統(tǒng)一核算，遵循“收支平衡、保本微利”的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)或者聯(lián)合體盈利率。城鄉(xiāng)居民大病保險綜合費率為實際保費收入總額的5%，超過合同約定的部分全部返還。具體核算辦法：（1）扣除綜合費率5%后仍有盈利的，盈利部分全部返還基本醫(yī)療保險基金；（2）扣除綜合費率5%后沒有盈利或出現(xiàn)虧損的，應(yīng)先從乙方提取的綜合費率5%的資金中列支，不足列支的由乙方自行承擔(dān)。（3）合同周期內(nèi)，因中、省、市重大政策調(diào)整等原因?qū)е碌奶潛p，由醫(yī)保基金與商業(yè)保險機構(gòu)或者聯(lián)合體按2：8分擔(dān)。2、結(jié)算管理。參保人員在荊州市內(nèi)醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算的門診和住院醫(yī)療費用，屬大病保險資金支付的，由商業(yè)保險機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)按荊州市基本醫(yī)療保險門診和住院結(jié)算方式進行結(jié)算。參保人員在荊州市外、省內(nèi)醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算的門診醫(yī)療費用，屬大病保險資金支付的，由商業(yè)保險機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)實行按項目付費并據(jù)實結(jié)算；參保人員在荊州市外、省內(nèi)醫(yī)藥機構(gòu)即時結(jié)算的住院醫(yī)療費用，由商業(yè)保險機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)按就醫(yī)地住院結(jié)算方式進行結(jié)算。參保人員在省外即時結(jié)算的門診和住院醫(yī)療費用，屬大病保險資金支付的，由商業(yè)保險機構(gòu)與醫(yī)藥機構(gòu)實行按項目付費并據(jù)實結(jié)算。參保人員在醫(yī)藥機構(gòu)非即時結(jié)算的醫(yī)療費用，由個人墊付醫(yī)療費用后按醫(yī)保部門的規(guī)定申請零星報銷，屬于大病保險資金支付的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險機構(gòu)直接支付給參保人員。三、服務(wù)內(nèi)容及要求（一）保障對象。參加我市2026年至2028年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且按規(guī)定繳納醫(yī)保費的人員，為我市城鄉(xiāng)居民大病保險的保障對象。（二）保障范圍。大病保險嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄。大病保險的支付范圍：1、參保人員發(fā)生的門診慢特病、住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，個人年度累計負擔(dān)的政策范圍內(nèi)的自付醫(yī)療費用；2、其他按國家、省、市規(guī)定應(yīng)列入大病保險支付范圍的費用。（三）籌資標準。2026年大病保險籌資標準按照省政府關(guān)于大病保險“收支平衡、保本微利”的原則測算確定，即以2023年、2024年、2025年大病保險3年的人均實際支出918元為基數(shù)，充分考慮居民醫(yī)?；鸹I資增幅（約3%）和大病支出增幅以及國家、省要求各地積極化解大病保險虧損等綜合因素測算確定，即我市2026年城鄉(xiāng)居民大病保險年籌資標準為9455元/人。2027年、2028年籌資標準參照2026年測算辦法確定。（四）資金來源。大病保險個人不繳費，所需資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中劃撥，納入當年的基金預(yù)算管理。（五）統(tǒng)籌層次。大病保險實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一政策體系、統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一核算盈虧。大病保險基金實行統(tǒng)收統(tǒng)支、專賬管理、獨立核算。（六）資金撥付。大病保險當年所需資金的90%由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)于每個季度的第二個月平均劃撥給承辦的商業(yè)保險機構(gòu)，10%預(yù)留為考核資金，考核后按規(guī)定撥付。（七）待遇標準及享受時間。參保人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險按規(guī)定支付后，個人年度累計負擔(dān)的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險予以報銷。參保人員大病保險待遇享受時間與基本醫(yī)療保險待遇享受時間一致。1、起付標準。2026年至2028年我市大病保險起付標準為12萬元。2、報銷比例。起付標準以上部分由大病保險分段按比例報銷。一個保險年度內(nèi)，符合大病保險保障范圍的個人負擔(dān)金額累計計算、分段報銷、按次結(jié)算。累計金額在12萬元以上3萬元（含）以下部分報銷60%；3萬元以上10萬元（含）以下部分報銷65%；10萬元以上部分報銷75%。3、年度支付限額。大病保險年度最高支付限額為35萬元。3、醫(yī)療救助對象城鄉(xiāng)居民大病保險傾斜政策和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保激勵大病保險待遇按國家、省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（八）承辦主體采取政府購買服務(wù)的方式，委托招標代理機構(gòu)進行招標，由商業(yè)保險機構(gòu)承辦。根據(jù)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的工作要求，由市醫(yī)療保障部門統(tǒng)一招標，按兩個標段分別選定兩家商業(yè)保險機構(gòu)或者聯(lián)合體承擔(dān)2026年至2028年城鄉(xiāng)居民大病保險經(jīng)辦服務(wù)工作，其中第一個標段的商業(yè)保險機構(gòu)或者聯(lián)合體承擔(dān)荊州區(qū)、荊州經(jīng)開區(qū)、江陵縣、松滋市、監(jiān)利市大病保險經(jīng)辦服務(wù)工作，第二個標段的商業(yè)保險機構(gòu)或者聯(lián)合體承擔(dān)市直、沙市區(qū)、公安縣、石首市、洪湖市大病保險經(jīng)辦服務(wù)工作。中標的商業(yè)保險機構(gòu)或者聯(lián)合體除了承擔(dān)中標區(qū)域的大病保險工作