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項目名稱：第1頁共9頁首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院南充醫(yī)院（南充市中心醫(yī)院）《醫(yī)學(xué)裝備需求調(diào)查文件》2025版項目序號：項目名稱：項目子名稱（有的話填寫）：設(shè)備名稱：品牌：規(guī)格型號：生產(chǎn)廠家及電話：聯(lián)系人員：聯(lián)系電話:項目名稱：第2頁共9頁日期：年月日一、必須提交審核的資料清單序號資料名稱（必須提供）資料所在頁碼范圍（必填）1醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證或備案憑證2醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證（含注冊登記表及附頁）或備案憑證3生產(chǎn)企業(yè)及產(chǎn)品介紹4北京安貞醫(yī)院南充醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備基本信息表5產(chǎn)品彩頁6承諾書重要說明：1、該項目目前僅接受具備合格資質(zhì)的廠家報名。2、請報名的廠家使用A4紙，按照上述清單的要求格式、內(nèi)容，順序制作《醫(yī)學(xué)裝備需求調(diào)查文件》，并請編制頁碼。文件自制部分必須打印，每頁須按序加注頁碼。3、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院南充醫(yī)院（南充市中心醫(yī)院）以下簡稱“北京安貞醫(yī)院南充醫(yī)院”。3、《醫(yī)學(xué)裝備需求調(diào)查文件》每頁需加蓋廠家公章。4、請廠家在報名成功（遞交紙質(zhì)檔資料）后，將“北京安貞醫(yī)院南充醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備基本信息表”內(nèi)容發(fā)送“word格式”的文檔（不要發(fā)PDF文件）至郵箱“3630286388@qqcom”標(biāo)題名為“報名項目編號及報名項目名稱”。請務(wù)必報名成功后再發(fā)送。4、填報者承諾在本《醫(yī)學(xué)裝備需求調(diào)查文件》中提供的一切文件，無論是原件還是復(fù)印件均為真實和準(zhǔn)確的，絕無任何虛假、偽造和夸大的成份，否則，愿承擔(dān)相應(yīng)的后果。項目名稱：第3頁共9頁二、部分資料標(biāo)準(zhǔn)格式北京安貞醫(yī)院南充醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備基本信息表序號我院公開掛網(wǎng)需求調(diào)查的設(shè)備名稱產(chǎn)品注冊證名稱或備案名稱生產(chǎn)廠家及產(chǎn)地醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證或備案憑證進口/國產(chǎn)品牌、規(guī)格、型號項目名稱：第4頁共9頁單價(萬元/臺）總價（萬元）（一）相關(guān)產(chǎn)業(yè)發(fā)展1、現(xiàn)有產(chǎn)品的技術(shù)路線、工藝水平或行業(yè)的發(fā)展歷程、行業(yè)現(xiàn)狀等：2企業(yè)資質(zhì)、產(chǎn)品資質(zhì)：例如（模板）：1企業(yè)資質(zhì)：(1)具有獨立承擔(dān)民事責(zé)任的能力；(2)具有良好的商業(yè)信譽和健全的財務(wù)會計制度；(3)具有履行合同所必需的設(shè)備和專業(yè)技術(shù)能力；(4)有依法繳納稅收和社會保障資金的良好記錄；(5)參加政府采購活動的前三年內(nèi)，在經(jīng)營活動中沒有重大違法記錄；(6)法律、行政法規(guī)定的其他條件等1122產(chǎn)品資質(zhì)：產(chǎn)品所獲得的相關(guān)證書資質(zhì)情況。11322