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兩定機(jī)構(gòu)管理服務(wù)平臺(tái)建設(shè)合同內(nèi)容首先知道一下什么是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)平臺(tái)，其實(shí)就是我們所說(shuō)的醫(yī)服通。一、特病單議線上申報(bào)與盲評(píng)業(yè)務(wù)流程1申報(bào)端：患者/醫(yī)生線上提交特病申請(qǐng)（含病歷、檢查報(bào)告、診斷證明等），系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)材料完整性。2初審：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)規(guī)則引擎自動(dòng)過(guò)濾不符合條件的申請(qǐng)（如病種不符）。3盲評(píng)：隱藏醫(yī)院身份信息后，隨機(jī)分配至專家?guī)斐蓡T評(píng)審，專家獨(dú)立提交結(jié)論，系統(tǒng)匯總結(jié)果。最少三人盲評(píng)申報(bào)意見(jiàn)，取意見(jiàn)最高做為盲評(píng)結(jié)果（設(shè)置組長(zhǎng)）三人意見(jiàn)不同視為不通過(guò)。功能需求內(nèi)容1相關(guān)材料（如診斷代碼、用藥記錄）需要走電子病歷接口4701上傳（前置條件，需要醫(yī)保局發(fā)文，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行接口對(duì)接），在盲評(píng)步驟隱藏關(guān)鍵信息。特病單例審核處做關(guān)鍵性隱藏。（特病單例申請(qǐng)，特病單例申請(qǐng)?zhí)峤唬蜂N，信息查詢，特病單例評(píng)審）等菜單均需要改造2電子病歷上傳（4701接口改造）（萍鄉(xiāng)市二級(jí)三級(jí)醫(yī)院第一批進(jìn)行改造對(duì)接，26家）（目前宜春使用的就是這個(gè)接口）對(duì)應(yīng)的表名。3專家隨機(jī)分配算法（避免利益沖突），支持多人盲評(píng)。對(duì)于盲評(píng)人數(shù)可以調(diào)整，設(shè)置對(duì)應(yīng)的組長(zhǎng)。增加結(jié)算費(fèi)用明細(xì)。4電子簽名與時(shí)間戳確保評(píng)審不可篡改。保障數(shù)據(jù)真實(shí)性?！倦娮雍灻慷?、門(mén)診慢性病線上申報(bào)差異化設(shè)計(jì)1長(zhǎng)期管理：支持年度復(fù)審提醒、用藥記錄跟蹤。2簡(jiǎn)化流程：歷史確診患者可一鍵復(fù)用過(guò)往材料。3盲評(píng)重點(diǎn)：隱藏患者信息，側(cè)重治療方案合理性（如用藥是否符合指南）。4參照門(mén)慢申請(qǐng)表和相關(guān)材料設(shè)計(jì)流程2024年門(mén)診慢性病、特殊病認(rèn)定條件2025年1月更新xlsxxlsx功能需求1材料相關(guān)內(nèi)容按照線上（兩定機(jī)構(gòu)管理服務(wù)平臺(tái)）逐步申請(qǐng)，提交相關(guān)材料，能夠線上審核。經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程。2線上提交對(duì)應(yīng)病種的相關(guān)材料，比如：高血壓伴有并發(fā)癥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）+（2）+（3）（4）（5）（6）（7）中任意一項(xiàng)。在線上能夠上傳對(duì)應(yīng)的材料附件或者圖片。經(jīng)辦在對(duì)應(yīng)的界面能夠查詢和下載材料。通過(guò)審核后也能在查詢菜單核心的能夠打印和下載材料。（1）二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的“出院小結(jié)”或“疾病診斷證明書(shū)”中明確為高血壓2級(jí)及以上；（2）有治療高血壓的門(mén)診記錄3次或住院病歷記錄1次；（3）近二年內(nèi)顯示心臟左室肥厚或心臟擴(kuò)大或心功能不全的相關(guān)檢查（多普勒、CT、磁共振、ECT等）；（4）近二年內(nèi)顯示腦出血或腦梗塞的相關(guān)檢查（CT、磁共振等）；（5）近二年內(nèi)顯示腎功能不全三、DIP智能監(jiān)管違規(guī)申訴線上復(fù)審關(guān)鍵流程1申訴觸發(fā)：醫(yī)院對(duì)分組/分值異議時(shí)，提交臨床證據(jù)（如手術(shù)記錄）。2盲評(píng)規(guī)則：隱藏醫(yī)院信息，由DIP專家?guī)彀床〗M標(biāo)準(zhǔn)復(fù)核。3結(jié)果應(yīng)用：修正結(jié)算數(shù)據(jù)并同步反饋。需求內(nèi)容：1Dip智能監(jiān)管線上申報(bào)流程優(yōu)化2在原有基礎(chǔ)上增加復(fù)審流程，初審后進(jìn)行復(fù)審工作流分配。3對(duì)于目前存在的問(wèn)題進(jìn)行優(yōu)化。四、雙通道藥品（醫(yī)院端）線上申報(bào)與事后復(fù)審醫(yī)院側(cè)需求1申報(bào)：醫(yī)生提交藥品申請(qǐng)（附基因檢測(cè)報(bào)告、化療方案等），藥房審核庫(kù)存。2盲評(píng)：事后抽取病例，專家評(píng)估用藥合理性（如是否符合適應(yīng)癥）。風(fēng)控設(shè)計(jì)1藥品目錄與適應(yīng)癥綁定，申報(bào)時(shí)自動(dòng)校驗(yàn)。需求內(nèi)容：1把雙通道藥品備案集成到兩定機(jī)構(gòu)管理服務(wù)平臺(tái)上，對(duì)應(yīng)的藥品上傳對(duì)應(yīng)的附件?！緟⒄臻T(mén)慢模式】2核心系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)業(yè)務(wù)的審核。材料查詢及其下載。3實(shí)現(xiàn)復(fù)審流程，可以插拔式控制。五、參保人意外傷害線上申報(bào)特殊性處理1責(zé)任認(rèn)定：集成公安/交警數(shù)據(jù)（如交通事故責(zé)任書(shū)）。2快速通道：第三方無(wú)責(zé)的意外傷害可自動(dòng)化審核。3調(diào)查工具：支持上傳現(xiàn)場(chǎng)照片、證人證言等。風(fēng)險(xiǎn)控制1欺詐識(shí)別模型（如同一人多次意外報(bào)警）。12-外傷無(wú)第三方責(zé)任承諾書(shū)xlsx正常情況需要的辦理材料：1醫(yī)保電子憑證或有效身份證件;2《外傷無(wú)第三方責(zé)任承諾書(shū)》;3病歷資料(門(mén)急診記錄或出入院記錄)。備注：1意外傷害就醫(yī)如涉及第三方應(yīng)提供交警事故認(rèn)定書(shū)、法院判決書(shū)、調(diào)解協(xié)議書(shū)等公檢法部門(mén)出具的相關(guān)證明材料:2急診需提供急診診斷證明或入院記錄;3使用雙通道藥品、藥店購(gòu)藥的，可要求提供門(mén)診處方;4特殊情況可要求提供對(duì)應(yīng)的病案佐證資料;5需提供參保人有效的銀行賬號(hào)信息。需求內(nèi)容：1兩定醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理服務(wù)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)線上申請(qǐng)意外傷害。（醫(yī)保電子憑證或有效身份證件，外傷無(wú)第三方責(zé)任承諾書(shū)，病歷資料(門(mén)急診記錄或出入院記錄)2核心經(jīng)辦在備案申請(qǐng)能夠?qū)徍艘馔鈧Φ纳暾?qǐng)。3實(shí)現(xiàn)復(fù)審流程，可以插拔式控制。六、兩定機(jī)構(gòu)線上管理1協(xié)議簽訂（定點(diǎn)，雙通道，慢性病，醫(yī)療救助等）。2重大信息的申請(qǐng)變更與回復(fù)3醫(yī)院協(xié)議參數(shù)變更：（法人信息，電話號(hào)碼，機(jī)構(gòu)等級(jí)信息，撥付比例）4評(píng)估申請(qǐng)及線上資料審核打分等。5撥付信息一對(duì)一設(shè)置，報(bào)表相關(guān)改造。需求內(nèi)容：1服務(wù)和協(xié)議簽訂走兩定機(jī)構(gòu)服務(wù)管理平臺(tái)進(jìn)行申請(qǐng)，包括協(xié)議時(shí)間和協(xié)議服務(wù)范圍等內(nèi)