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第1頁共頁泰州市第四人民醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備項(xiàng)目報(bào)名表項(xiàng)目名稱報(bào)名單位信息名稱詳細(xì)地址法定代表人報(bào)名人信息姓名身份□法定代表人□委托代理人身份證號(hào)碼聯(lián)系電話郵箱投標(biāo)產(chǎn)品品牌承諾本單位自愿參與貴院該項(xiàng)目的采購(gòu)活動(dòng)，保證報(bào)名材料及其后提供的一切材料都是真實(shí)的、準(zhǔn)確的、有效的，并按照貴院有關(guān)規(guī)定和要求參與采購(gòu)活動(dòng)，否則貴院有權(quán)取消本單位的報(bào)名資格。同時(shí)，當(dāng)報(bào)名單位較多時(shí)，貴院有擇優(yōu)選擇邀請(qǐng)供應(yīng)商的權(quán)利，對(duì)此表示理解和認(rèn)可。此外，若因在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)名材料未及時(shí)提交或提交不全等因素造成的報(bào)名審核未通過，由本單位自行承擔(dān)相應(yīng)后果。單位：（蓋章）簽名：其他說明情況第2頁共頁醫(yī)療設(shè)備項(xiàng)目報(bào)價(jià)表項(xiàng)目名稱報(bào)名單位序號(hào)設(shè)備名稱（品牌/型號(hào)）數(shù)量單價(jià)（元）合計(jì)價(jià)格（元）備注12合計(jì)總價(jià)大寫：小寫：供貨期設(shè)備質(zhì)保期及質(zhì)保承諾設(shè)備主要配件、消耗品情況其它承諾簽名日期第3頁共頁咨詢材料真實(shí)性及購(gòu)銷廉潔聲明承諾書泰州市第四人民醫(yī)院：針對(duì)貴院此次遴選，我公司鄭重承諾：所提供資料（以騎縫章為準(zhǔn)）真實(shí)有效，無任何虛假成分。如有虛假，由此產(chǎn)生的一切后果由本公司承擔(dān)。為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)藥銷售行為，有效防范商業(yè)賄賂行為，營(yíng)造公平交易、誠(chéng)實(shí)守信的購(gòu)銷環(huán)境，我公司鄭重承諾并遵守：一、我方按照《民法典》及本承諾購(gòu)銷醫(yī)用藥品、耗材、試劑。二、我方不以回扣、宴請(qǐng)等方式影響醫(yī)院工作人員采購(gòu)或使用產(chǎn)品的選擇權(quán)，不在學(xué)術(shù)活動(dòng)中提供旅游、超標(biāo)準(zhǔn)支付食宿等費(fèi)用。三、我方指定銷售代表承諾在工作時(shí)間到醫(yī)院指定地點(diǎn)聯(lián)系商談，不到住院部、門診部、醫(yī)技科室等推銷產(chǎn)品，不借故到醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人及相關(guān)工作人員家中訪談并提供任何好處費(fèi)等。四、我方如違反本承諾，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院有權(quán)終止購(gòu)銷合同，并向有關(guān)衛(wèi)生計(jì)生行政部門報(bào)告。如我方被列入商業(yè)賄賂不良記錄，則嚴(yán)格按照《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于建立醫(yī)藥購(gòu)銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄的規(guī)定》（國(guó)衛(wèi)法制發(fā)[2013]50號(hào)）相關(guān)規(guī)定處理。五、本承諾作為產(chǎn)品購(gòu)銷合同的重要組成部分，與購(gòu)銷合同一并執(zhí)行，具有同等法律效力。公司（簽章）2025年月日